Prescripcion prudente – poster

Versión corregida y actualizada en junio 2021

Evaluacion e información independiente de medicamentos

Iniciativas por una prescripción prudente

Presentación a Jornada Pastillas las justas

Principios Prescripción Prudente (resumen)

Presentación Zaragoza por Asun Rosado

Prescripción prudente de Salud Fuensanta

Prescripción prudente de Salud Fuensanta

Presentación prescripcion prudente en un centro de salud

por nuestro rimador

Rimas de la prescripción prudente

1º principio: busca en primera instancia alternativas no farmacológicas

La solución del paciente
no siempre es la pastilla.
Cambiar hábitos, a veces,
es todo lo que precisa.

2º principio: considera las causas subyacentes, potencialmente tratables, de los problemas, en lugar de tratar los síntomas con medicamentos

Elige siempre tratar
la causa, si la conoces,
pues si a por síntomas vas,
el abordaje es muy pobre.

3º principio: busca oportunidades para la prevención en lugar de centrarte en el tratamiento de síntomas o de una enfermedad avanzada

No hay un mejor abordaje
de cualquier enfermedad
que prevenir que te alcance
y no tener que tratar.

4º principio: siempre que sea posible usa el tiempo como un test diagnóstico y terapéutico

La prisa es mal consejera,
poco amiga del paciente.
Muchos síntomas, si esperas,
se aclaran, desaparecen…

5º principio: maneja pocos medicamentos, pero aprende a utilizarlos bien

En lugar de mil pastillas
usa las que más conozcas,
seguro que más afinas
y que menos te equivocas.

6º principio: Evita el cambio continuo a nuevos medicamentos sin tener motivos claros y concluyentes basados en la evidencia

Si cambias de tratamiento
como al ir de oca a oca,
usarás medicamentos
que ni hacen falta ni tocan.

7º principio: sé escéptico con el tratamiento individualizado

Si el resultado esperado
sólo salió en un subgrupo
que no estaba prefijado…
al menos duda un segundo.

8º principio: siempre que sea posible, comienza el tratamiento con un solo fármaco

Si tratas con dos pastillas
que prescribes a la vez
y una causa fatiga…
¡a ver ahora cuál es!

9º principio: ante un nuevo problema de salud piensa en primer lugar si puede tratarse de una reacción adversa a un medicamento

Ante quejas o consultas,
al barajar las opciones,
puede ser de gran ayuda
el saber lo que se tome.

Si tu paciente se queja
y te consulta por algo,
en reacciones adversas
debes empezar pensando.

10º principio: informa a los pacientes sobre las posibles reacciones adversas que pueden provocar sus medicamentos para que sean capaces de reconocerlas lo más pronto posible en caso de que aparezcan

Si el paciente no conoce
las reacciones adversas,
más difícil se nos pone
detectar cuando aparezcan.

11º principio: considera si no se estás promoviendo y a la vez tratando un síndrome de abstinencia

Si al quitar una pastilla
el paciente da mil botes,
¿es porque la necesita?
Puede ser solo un rebote.

12º principio: infórmate de los nuevos medicamentos y las nuevas indicaciones empleando fuentes fiables e independientes

Para ver si es eficaz
un nuevo medicamento,
huye de publicidad,
propagandas y folletos.

13º principio: no tengas prisa por utilizar medicamentos de reciente comercialización

No uses medicamentos
recién salidos del horno,
que, como los alimentos,
podrían quemar un poco.

14º principio: Asegúrate de que el medicamento mejora resultados clínicos orientados al paciente en vez de variables subrogadas orientadas a la enfermedad

Al medir el resultado
de cualquier medicamento
asegura que los datos
se orientan hacia el enfermo.

Al medicamento exige
(mejore o no algún dato)
que demuestre que consigue
que el paciente esté más sano.

15º principio: rehúye la ampliación o extrapolación de indicaciones

No idees indicaciones
mas allá de la evidencia.
No es correcto que extrapoles
porque te cargas la ciencia.

16º principio: no dejarse seducir por la elegante farmacología molecular o fisiológica de algunos fármacos

Si ese fármaco te venden
como de ciencia ficción,
mientras que no lo demuestre
piensa en exageración.

17º principio: ten precaución con la promoción selectiva de estudios

Si un estudio promocionan
con mucho bombo y platillo,
busca bien bajo la alfombra
a ver si hay algo escondido.

18º principio: no cedas de forma precipitada y poco crítica a las peticiones de los pacientes, especialmente con los medicamentos que conocen por la publicidad

Cuando un paciente te pida
según qué medicamento,
deberás ser quien le diga
«yo no te lo recomiendo».

19º principio: ante un fracaso terapéutico evita prescribir más fármacos sin antes comprobar la adherencia del paciente al tratamiento

Cuando uno no funciona,
antes de cambiar a otro
confirma que se lo toma…
¡quizá eso explique todo!

20º principio: evita volver a prescribir medicamentos que ya han sido administrados previamente al paciente sin obtener respuesta, o que causaron una reacción adversa

Si al paciente anteriormente
no le fue bien la pastilla,
no me seas insistente
y le prescribas la misma.

21º principio: suspende el tratamiento con fármacos innecesarios o que no están siendo efectivos

Para ser buen prescriptor,
aunque suene a paradoja,
hay que ser deprescriptor
y retirar lo que sobra.

22º principio: respeta las dudas expresadas por los pacientes sobre sus medicamentos

Si el paciente tiene dudas
al tomar la medicina,
infórmale y le ayudas…
mas respeta lo que diga.

23º principio: piensa más allá de los beneficios a corto plazo de los fármacos y valora los beneficios y riesgos a más largo plazo

Que le mejore mañana
puede no ser suficiente.
Mira pasado mañana
y al siguiente, y al siguiente…

24º principio: busca oportunidades para mejorar los sistemas de prescripción y hacer cambios que hagan más segura la prescripción y uso de medicamentos

Busca siempre nuevas formas
y ayudas al prescribir,
innova, aporta mejoras…
todo comienza por ti.

Autor: Fernando Fabiani
Mediblog de familia

22 Congreso Samfyc (III) Javier Garjón

Donde no hay beneficio, pérdida segura. Ponencia para mesa: Estrategias para una prescripción prudente. Congreso SMFYC Sevilla, por Javier Garjón 19 octubre 2012

22 Congreso Samfyc (II) Mayka Gómez

De la Polimedicación a la Deprescripción: la Evolución necesaria .  Ponencia para mesa: Estrategias para una prescripción prudente. Congreso SMFYC Sevilla, por Mayka Gómez 19 octubre 2012

En el congreso SEFAP

Comunicación de Cecilia Calvo en el  congreso SEFAP

En el 22 Congreso Andaluz de Medicina Familiar y Comunitaria

Presentación de Asunción Rosado en el 22 Congreso Andaluz de Medicina Familiar y Comunitaria (SAMFYC )

del uso racional del medicamento a la prescripción prudente

Deberíamos ser más prudentes prescribiendo

Presentación de E. Gavilan en la Joranadas «Temas Candentes en Farmacología» SaludNavarra

Prescripción Prudente en el congreso de SEMERGEN

Sesión sobre Prescripción Prudente en el Hospital Arquitecto Marcide de Ferrol

El pasado día 19 de abril tuvo lugar en el Hospital Arquitecto Marcide de Ferrol una sesión docente sobre la Prescripción Prudente que reunió a medio centenar de médicos. A continuación, reproducimos el contenido de la nota de prensa del Gabinete de Prensa del Departamento de Salud de Ferrol, que cuenta cómo se desarrolló dicha sesión. Podéis leer la traducción al castellano aquí.

PROFESIONAIS MÉDICOS DA ÁREA SANITARIA DE FERROL “REFLEXIONAN” SOBRE A PRESCRIPCIÓN PRUDENTE DE MEDICAMENTOS CENTRADA NA MELLORA DA SEGURIDADE DO PACIENTE

• A sesión docente que reunía esta mañá a medio centenar de especialistas e Médicos Internos Residentes (MIR) centrábase nunha experiencia educativa novedosa, o blog https://prescripcionprudente.wordpress.com/
• Este blog está elaborado por un total de 26 profesionais de toda España, un deles da Área Sanitaria de Ferrol, e comezaba a realizarse en setembro do pasado ano 
• Partindo da base dun artigo médico especializado, difunde unha recompilación de principios para poder realizar unha prescrición máis informada, reflexiva e centrada no paciente, sobre a que traballaron entre todos

La receta del sentido común

La crisis nos asusta a todos pero, más allá de la pérdida de poder adquisitivo o incluso el desempleo, el gran ‘coco’ de todos los españoles es si la situación económica va a hacernos perder lo que nos envidia el resto del mundo: nuestro sistema nacional de salud, gratuito y universal. Frente a medidas que podrían impactar no solo en el bolsillo del paciente, sino también en su atención médica, como el famoso copago, un grupo de médicos y farmacéuticos ofrecen una salida más fácil y con mayor impacto: abogar por la prescripción responsable.

Como explica uno de los cinco promotores, el médico de familia y coordinador de prácticas innovadoras en Polimedicación y Salud del Servicio Extremeño de Salud, Enrique Gavilán, la iniciativa no está específicamente formulada para gestionar la crisis, pero sí ha sido esta la que ha hecho que tenga más repercusión.

La tesis es sencilla. Mezclando estudios científicos y sentido común, se pueden despachar menos recetas y más baratas sin perjudicar al paciente e, incluso, mejorando su salud. La inspiración de esta idea fue un artículo publicado en la revista ‘Archives of Internal Medicine’. Los promotores de la iniciativa consideraron que la información de dicho artículo –24 consejos para recetar con cabeza– debía de compartirse con la comunidad médica. Nada mejor que Internet para difundir la idea y, sobre todo, conseguir que varios profesionales, seleccionados por los coordinadores del blog https://prescripcionprudente.wordpress.com «recogieran el guante y explicaran a su manera» los principios allí mencionados adaptados a la realidad española.

Los autores parten de una cruda realidad: en la mayoría de los casos, se recurre a los medicamentos para aliviar el sufrimiento y prolongar la vida. Pero a veces, reflexionan, no es necesario. ¿No sería, por ejemplo, más lógico ayudar a alguien con peligro de desarrollar diabetes a adquirir unos hábitos de vida saludables antes que medicarlo sin saber si va a seguir una vida sedentaria y una alimentación perjudicial que hará que el fármaco no sirva? Este es, precisamente, el primero de los 24 principios de la prescripción prudente: «Busca primero alternativas no farmacológicas».

Dejar de tomar

El artículo también habla de cómo los médicos no siempre deben de pensar en qué recetar, sino en qué debe el paciente dejar de tomar. Es decir que, en ocasiones, los síntomas que llevan a alguien a la consulta de un médico no están provocados por ninguna dolencia, sino por un tratamiento previo mal puesto. Lo explica el firmante de este segundo consejo, el médico de familia Albert Planes: «Para Josefa –paciente mía– mi mejor actuación era ‘dejar de hacer’: no prescribir un fármaco nuevo y, en cambio, retirar otro que provocaba la tos».

Una de las médicas más críticas en redes sociales con el manejo de la crisis en Sanidad, Mónica Lalanda, recomienda «manejar pocos medicamentos pero aprender a utilizarlos bien». Un profesional que utiliza solo un pequeño formulario personal ‘ganará’ en muchos aspectos al que receta cualquier fármaco de un enorme formulario.

Algunos de los principios que recoge esta iniciativa pueden no gustar a todos. Aunque los autores de esta propuesta en ningún momento ponen en duda el valor de los fármacos, sí que recomiendan utilizar fuentes independientes de información, sobre todo a la hora de recetar una innovación terapéutica. Este principio se refiere directamente a la figura del visitador médico o representante de la industria farmacéutica. Como señala José María Coll, médico menorquín encargado de redactar el principio 12: «Infórmate de los nuevos medicamentos e indicaciones empleando fuentes fiables e independientes», se puede recurrir a bases de datos, boletines farmacoterapéuticos del Ministerio de Sanidad o a blogs de calidad.

Para explicar este consejo, Coll recurre a un pequeño vídeo, una de las características más llamativas de la iniciativa. Todos los sanitarios participantes han aportado gratuitamente los recursos que han considerado necesarios para hacer llegar la idea a sus compañeros de profesión. Desde vídeos, gráficos a las anécdotas personales, todo vale para hacer calar la idea de que se puede recetar mejor.

Uno de los principios más interesantes apela directamente a los pacientes. Se trata del número 18, que recomienda no ceder de forma precipitada y poco crítica a las peticiones de los pacientes, especialmente con los medicamentos que conocen por la publicidad. Pero, un momento, ¿no estaba prohibida la publicidad de medicamentos con receta en España? Cómo explica la médica autora de este capítulo, Asunción Rosado, aunque esto es así, lo que no se puede evitar, y forma parte de la idiosincrasia española, es que alguien, un vecino, un amigo, recomiende un fármaco que a él/ella le ha ido de maravilla. Ante esta circunstancia, el médico deberá de rebelarse y explicar de buenas maneras que cada persona es un mundo y la prescripción farmacológica debe siempre de ser individualizada.

Enrique Gavilán reconoce que les ha sorprendido las cifras que cuantifican el éxito de la iniciativa: más de 40.000 visitas al blog y un gran apoyo en las redes sociales, con más de 600 seguidores en Twitter en tres meses. Sin embargo, las cifras no impresionan a este médico que, como el resto de promotores, busca que las buenas prácticas recogidas lleguen a las consultas. El apoyo conseguido de sociedades científicas sin duda ayudará a ello.

Artículo publicado en el diario Ideal de Granada el 26/04/2012

 

El nuevo decálogo terapéutico

Ya hemos hablado de resultados indirectos y desenlaces importantes para los pacientes. En la misma línea, vale la pena compartir los “10 mandamientos de la nueva terapéutica” que escribió el Dr. John S. Yudkin (algunas de las interpretaciones y algunos de los ejemplos son míos):

1. Deberás tratar de acuerdo al nivel de riesgo del paciente y no de acuerdo al nivel del factor de riesgo. Es decir, no tratar niveles de colesterol ni número de leucocitos, sino tratar pacientes tomando en cuenta los desenlaces que sean importantes para ellos.
2. Deberás ser precavido al añadir un medicamento más a un paciente con polifarmacia. Obvio, entre más medicamentos, más efectos secundarios y más errores en dosificación. Yo lo extendería a no dar múltiples medicamentos de cuestionable eficacia en padecimientos autolimitados, por ejemplo: un niño de 2 años con una infección respiratoria alta viral a quien se le receta antibiótico “para la infección” y “para que no se vaya con otro médico” + antitusígeno + antiinflamatorio oral y rectal para que no le vaya a dar fiebre + spray nasal con medicamento y también solución salina + antihistamínico oral + anticongestivo oral + antitusivo tópico.
3. Deberás considerar los beneficios de los medicamentos al comprobarse con estudios con desenlaces importantes. Lo primero es el paciente, no valores de laboratorio. Muchos estudios demuestran beneficios en valores de laboratorio y no en desenlaces importantes para el paciente.
4. No rendirás tributo al desenlace indirecto. Ya lo hemos discutido.
5. No tratarás para llegar a un número específico. Ejemplo, tratar de bajar la fiebre a como dé lugar hasta que el numerito del termómetro llegue a 36.5ºC. O tratar con antibióticos a un paciente hasta que se le “normalice” la biometría hemática.
6. Tendrás precaución al escuchar reducciones del riesgo relativo, independientemente de los valores P, porque pueden provenir de poblaciones que no se parecen en nada a tu práctica diaria. Es fácil matizar la información para que parezca más impactante de lo que es.
7. Honrarás al número necesario a tratar porque ahí yace la información relevante para el paciente y los costos del tratamiento. Y de igual manera, considerarás el número necesario para dañar (efectos secundarios).
8. No recibirás representantes médicos ni codiciarás eventos lujosos de educación médica continua. Las razones son múltiples.
9. Deberás compartir las opciones de tratamiento con el paciente, tomando en cuenta sus riesgos individuales y posibles beneficios. Siempre que sea posible.
10. Honrarás al anciano, porque aún cuando en él existen los mayores riesgos de las enfermedades, también existen los mayores peligros de múltiples tratamientos. Tal vez no aplique en pediatría, pero podemos extrapolarlo a niños con enfermedades catastróficas como cáncer o malformaciones congénitas graves.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia. Hospital Pediátrico de Sinaloa

Colofón a la Iniciativa por una Prescripción Prudente

Después de dos semanas con todos vosotros, llega la hora de la despedida; lo que se inició el día 12 de diciembre llega a su fin, quizá no definitivo, el día 23.

Este proyecto, que empezó a rodar allá por el mes de septiembre, ha supuesto un trabajo colaborativo tremendamente satisfactorio para los que lo iniciamos y que poco a poco hemos ido compartiendo con las 26 personas que aceptaron participar de forma totalmente desinteresada.

Como sabéis, todo comenzó con el artículo publicado en junio de 2011 en Archives of Internal Medicine, Principles of conservative prescribing. Cuando lo leímos pensamos que era un artículo digno de ser conocido por una gran parte de los profesionales hispanoparlantes involucrados o no en el tema.

Hemos compartido cientos de correos electrónicos, horas de chat y muchas ilusiones para que ésto pudiera salir adelante. Ya conocéis el resultado, que ojalá os haya gustado y os sea útil en vuestro quehacer diario.

En la introducción de nuestro blog el 12 de diciembre escribíamos: os presentamos estos principios de prescripción prudente acompañados cada uno de un compendio de pensamientos, experiencias y anécdotas, cachitos de vidas de personas que lo dan todo por su trabajo al servicio y cuidado de otras personas, y que ha colaborado con total desinterés y entrega para que esta iniciativa vea la luz.

Nos sentimos tremendamente orgullosos de las personas que han querido colaborar, de su respuesta y entusiasmo y sobre todo, de todas y cada una de sus aportaciones que como habéis podido comprobar son de lo más variado: reflexivas, emotivas, divertidas.

Desde Asturias, Valencia, Galicia, Barcelona, Segovia, Alicante, Cáceres, Madrid, Menorca, Navarra, País Vasco, Huelva, Tarragona, Mallorca y Málaga hemos tenido el honor de contar con la participación de neurólogos, urólogos, médicos de familia, pediatras, farmacéuticos, psiquiatras, farmacólogos, médicos de urgencias, internistas, reumatólogos y cirujanos vasculares. Todos, convencidos de las posibilidades de este proyecto.

Ahora, tras diez días publicando cada uno de los 24 principios, esperamos haber alcanzado alguno de nuestros objetivos; nuestro deseo es que este esfuerzo de todos nos ayude a prescribir de una forma más prudente, siempre velando por la seguridad de nuestros pacientes.

Hasta siempre. Hasta pronto!!

Asun, Carlos, Cecilia, Enrique y Rafa.

24º principio (bis): busca oportunidades para mejorar los sistemas de prescripción y hacer cambios que hagan más segura la prescripción y uso de medicamentos

¿Ayuda a la toma de decisiones?: sí claro, pero ¿qué decisiones?

*Este texto  y las opiniones que se vierten en el, son de la única responsabilidad del autor. No obstante este trabajo y, en conjunto, toda la Iniciativa para una Prescripción Prudente no serían posibles sin: “el pie de Asun», “el esfuerzo de Cecilia”, “las ganas de Carlos” y la “prudencia de Enrique”. A todos ellos y a sus propietarios mi más sincero agradecimiento por haberme dejado trabajar con ellos.

24º principio: busca oportunidades para mejorar los sistemas de prescripción y hacer cambios que hagan más segura la prescripción y uso de medicamentos

El médico, el residente, el diabético y la metformina

Primera toma:

– «Doctor, este medicamento no me ha sentado nada bien» – me dijo el primer paciente de aquella mañana. Miré al residente que estaba sentado a mi lado y volví a la pantalla del ordenador. Se refería a la metformina que había prescrito en la última visita. “Usted me dijo que tenía el azúcar muy alto y que debíamos empezar este tratamiento y me puso tres comprimidos al día de 850 mg ¡Mira que son grandes! No hay quién lo aguante” – remarcó el paciente con énfasis.

– “Pero es necesario que los tome, ya se acostumbrará” – insistí mosqueado.

23º principio: piensa más allá de los beneficios a corto plazo de los fármacos y valora los beneficios y riesgos a más largo plazo

Desde hacía algunos años leía en revistas médicas, artículos y hasta revisiones de la Biblioteca Cochrane que el cilostazol era un bálsamo para el tratamiento de la claudicación intermitente. En algún ensayo clínico se había evidenciado que cilostazol conseguía una mejoría significativa en la distancia máxima caminada en comparación con pentoxifilina y con placebo, aunque se desconocía si tenía algún efecto sobre el riesgo cardiovascular de estos pacientes.

El cilostazol había sido introducido primero en Japón en 1988 y posteriormente aprobado por la FDA de EEUU en 1999. “¿Cómo es que en España no disponíamos de ese fármaco?”, nos preguntábamos muchos cirujanos vasculares. Los americanos tenían la posibilidad de emplear el cilostazol, mientras que aquí estábamos “a pan y agua” en el tratamiento de la claudicación intermitente. Nos apañábamos con la pentoxifilina, pero no era lo mismo.

22º principio (bis): respeta las dudas expresadas por los pacientes sobre sus medicamentos

El bálsamo del tigre*

*pomada a base de ingredientes herbales, de venta en farmacias

Era yo residente y rotaba en pediatría, en uno de los mejores hospitales pediátricos del país.  Salió  el  catedrático  y  jefe  de  servicio  en  traje  y  corbata  a  exponer  el  caso.  Se trataba de una niña china que había sufrido una quemadura corporal muy extensa por un mecanismo de acción que no recuerdo. Tenía importantes lesiones en la piel. Sus padres,  que  no  hablaban  castellano,  acudieron  a  Urgencias.  Nada  más  verla  los profesionales opinaron  que  había  que  ingresarla.  Los  padres  preguntaron  acerca  del tipo de tratamiento que se le iba a aplicar y les dijeron que habría que verlo, pero que sería médico y probablemente quirúrgico.  

22º principio: respeta las dudas expresadas por los pacientes sobre sus medicamentos

Vida natural, medicamentos naturales

Visitación tiene 25 años. Vive con Emilio, de 24. Ambos se han asentado en Almenar, un pueblo en el oeste de la Sierra de Guadarrama de Madrid, por su extraordinaria conservación, los bosques sanos, las aguas limpias, el aire transparente, los pueblecitos aislados y conservados, las buenas comunicaciones y recursos, los recios paisanos y la cercanía a la gran ciudad. Se han sumado a la cooperativa Las Parideras, donde cuentan con amigos. Quieren vivir en la montaña y de la montaña. Son neo-rurales, han vivido siempre en la ciudad, pero tienen experiencia de largos veranos en Galicia, en proyectos de rehabilitación de pueblos abandonados.

21º principio: suspende el tratamiento con fármacos innecesarios o que no están siendo efectivos

Fármacos innecesarios

Todo fármaco se indica (o debería indicarse) con una finalidad concreta, es decir para conseguir un objetivo/resultado/beneficio en un determinado período de tiempo. Este objetivo:

1)  debe ser razonable (basado en pruebas de su efectividad)

2)  debe ser, en general, evaluable (es decir cuantificable) directa o indirectamente (p. e. HbA1c cuando damos metformina a un diabético, o INR cuando indicamos anticoagulantes orales), y cuando no lo sea debemos tener una razonable seguridad de que el objetivo se está alcanzando (p. e. cuando damos AAS en prevención secundaria, o un inhibidor de la bomba de protones en pacientes ancianos que toman AINE).

3)  debe ser superior al daño/riesgo que se produce al tomar el fármaco.

20º principio: evita volver a prescribir medicamentos que ya han sido administrados previamente al paciente sin obtener respuesta, o que causaron una reacción adversa

No repetir las recetas de forma automática

Resulta sorprendente la frecuencia con la que el médico prescribe un fármaco que ya ha fracasado previamente o incluso que ha producido reacciones adversas, sin saberlo y por no disponer de la historia farmacoterapéutica completa y actualizada del paciente. Si no se dispone de ésta (incluyendo las razones para comenzar o suspender determinados tratamientos), los médicos pueden ocasionar un gasto innecesario o incluso un perjuicio para el paciente.

19º principio: ante un fracaso terapéutico evita prescribir más fármacos sin antes comprobar la adherencia del paciente al tratamiento

Adherencia al tratamiento

La prevención del incumplimiento terapéutico y la investigación sobre la adherencia a los medicamentos forman parte de la Buena Práctica Clínica en prescripción y por tanto de la ética en la prescripción a través de los principios de No Maleficencia (evitar aumentar dosis o añadir fármacos sin investigar posibilidad de que el fracaso terapéutico sea por no adherencia) y de Justicia (distribución adecuada de recursos).

18º principio: no cedas de forma precipitada y poco crítica a las peticiones de los pacientes, especialmente con los medicamentos que conocen por la publicidad

Pastillas para no soñar

Si lo que quieres es vivir cien años
no pruebes los licores del placer.
Si eres alérgico a los desengaños
olvídate de esa mujer.
Deja pasar la tentación
dile a esa chica que no llame más
y si protesta el corazón
en la farmacia puedes preguntar:
¿Tiene pastillas para no soñar?

Joaquín Sabina. 1992 (Física y Química)

17º principio: ten precaución con la promoción selectiva de estudios

Hoy, al igual que siempre, recibo a cuatro visitadores médicos antes de lidiar con la intensa agenda, que hoy, como ayer, es modelo “a destajo”. Una vez más escucho las excelencias de productos ya conocidos y ampliamente prescritos pero, a su vez, me voy familiarizando con las novedades farmacoterapéuticas ante su pronta salida al mercado, lo que me asegura adelantarme en información a ese paciente experto en el manejo de Internet y que me vuelve loca.

16º principio: no dejarse seducir por la elegante farmacología molecular o fisiológica de algunos fármacos

La innovación terapéutica orientada al paciente

Recientemente la Agencia Europea del Medicamento (EMA) nos ha informado que está revisando los datos de seguridad del ranelato de estroncio, para determinar si los casos de tromboembolismo venoso y erupción cutánea con eosinofilia y síntomas sistémicos notificados, tienen impacto sobre su perfil de beneficio-riesgo y sus condiciones de uso. Una vez finalizada esta revisión la EMA emitirá un dictamen sobre las medidas necesarias para garantizar el uso seguro y eficaz de este medicamento, y si su autorización de comercialización debe ser modificada, suspendida o revocada.

15º principio: rehúye la ampliación o extrapolación de indicaciones

Consulta de neurología de un hospital comarcal

-“Siguiente…”

La paciente pasa revisiones periódicas desde hace años por un cuadro de migraña que, por temporadas, presenta un perfil de cefalea crónica diaria. Se ha probado con ella: flunarizina, propranolol, topiramato, zonisamida (en este caso fuera de indicación). En algunos casos se ha obtenido una mejoría parcial durante periodos de tiempo variables, para, indefectiblemente perder eficacia el tratamiento.

14º principio: Asegúrate de que el medicamento mejora resultados clínicos orientados al paciente en vez de variables subrogadas orientadas a la enfermedad

El caso de los resultados combinados y las variables subrogadas

-Tutor: ¿Puede decirme, por favor, qué intervención es más beneficiosa?
-Discente: Uhmmm, bueno… este… yo creo que los hipolipemiantes.
-Tutor: ¿Por qué?
-Discente: Parece que la proporción de eventos es menos en el grupo de la“izquierda”, 13,4% por 29,9%, y con una p menor de 0.05.
-Tutor: Luego, a partir de ahora tratamos con hipolipemiantes de forma intensiva a las cardiopatías isquémicas y los salvamos de una intervención invasiva como es colocar un stent ¿no?
-Discente: Bueno… sí, eso parece…
-Tutor: Dígame, por favor, ¿qué hubiera preferido ser de haber participado en elestudio: angor, infarto, muerto?
-Discente: Hombre… ¡angor!
-Tutor: Créame, le hubiera dado igual. Aquí un angor vale lo mismo que una muerte o un infarto. Son eventos cardiovasculares, any ischemic event, cualquier evento cardiovascular. Fíjese, si en una rama hubiera habido tres angor y en la otra tres muertos hubiera habido un resultado de empate. ¿Le parece lógico?
-Discente: Vaya, vaya, pues hombre, pues no. Esto tiene truco. El uso de resultados o variables de resultado compuestas en ensayos es problemático. Los componentes a menudo se combinan de forma poco o nada razonable, se definen de forma inconsistente y se divulgan de manera inadecuada. Estos problemas suelen dejar a muchos lectores confundidos, a menudo con una opinión exagerada del verdadero efecto de las intervenciones.

13º principio: no tengas prisa por utilizar medicamentos de reciente comercialización

Incluso cuando un nuevo fármaco es aparentemente seguro o efectivo la experiencia de uso es, generalmente, limitada; no ha pasado el tiempo suficiente y/o muy pocos pacientes han sido expuestos a su efecto para identificar las reacciones adversas menos frecuentes o aquéllas que aparecen a largo plazo. Los genéricos, por llevar más tiempo en el mercado, son por lo general más seguros debido a su larga trayectoria. Algunos han apelado a la regla de los 7 años (esperar  7 años antes de utilizar un nuevo fármaco) basándose en datos que demuestran que, a menudo, son necesarios de 5 a 10 años para conocer con detalle el perfil de seguridad de un fármaco.

Acceso a la presentación

Juan Erviti López* para Iniciativa por una Prescripción Prudente

_________
*Farmacéutico del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea

12º principio: infórmate de los nuevos medicamentos y las nuevas indicaciones empleando fuentes fiables e independientes

En busca de InFormación sobre nuevos medicamentos

Evita la información que proporcionan los delegados comerciales de la industria farmacéutica o los “expertos” con conflictos de intereses. En su lugar utiliza la procedente de boletines farmacoterapéuticos independientes o a la que ofrezcan aquellos especialistas en la materia que tengan una reputación de profesionales íntegros y prudentes. Evalúa la información disponible para los nuevos medicamentos con escepticismo, centrándote principalmente en la evidencia que demuestre que son mejores que las alternativas terapéuticas (farmacológicas o no) ya disponibles.

Enlace a la presentación

Josep María (Txema) Coll Benejam* para Iniciativa por una Prescripción Prudente

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*Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Verge del Toro, Maó (Menorca)

11º principio: considera si no se estás promoviendo y a la vez tratando, un síndrome de abstinencia

A propósito de un (sielos, que esto no sea un fra)caso

Cuando le conocí, su pensamiento se desmoronaba una y otra vez por más que trataba de dirigírmelo y explicarme lo que sentía. Atlas tenía 18 años y los sentidos se le difuminaban para convertirse en una masa informe de sensación, vertebrada por angustia {Lovecraft seal of approval}. Un primer brote psicótico desplegando y batiendo sus alas con fuerza arrasando toda su experiencia; concediéndome el honor de presenciar su nacimiento. Fascinada y aterrada a iguales partes corrí a darle antipsicóticos, obviando las dudas científicas acerca de la necesidad de dar un fármaco que tras su administración crónica roe corteza cerebral. {Si Atlas fuera sueco habría sido mi obligación darle benzodiacepinas y dejarle a su cerebro la oportunidad de reorganizarse él solito, pero eso es otra historia y ha de ser contada en otra ocasión}.

10º principio: informa a los pacientes sobre las posibles reacciones adversas que pueden provocar sus medicamentos para que sean capaces de reconocerlas lo más pronto posible en caso de aparezcan

Sobre la importancia de informar versus escuchar a los pacientes sobre las potenciales reacciones adversas de los medicamentos

Si en algo ha avanzado la Medicina en los últimos años ha sido en el campo de la tecnología, aplicada tanto en el ámbito del diagnóstico como en el de la terapéutica,  con el desarrollo de nuevos fármacos con mecanismos de acción inimaginables hace veinte años.

9º principio (bis): ante un nuevo problema de salud piensa en primer lugar si puede tratarse de una reacción adversa a un medicamento

¿Y si fuera el medicamento?

Con esta pregunta tan sencilla y clara se revisaban en un número reciente del Bit de Navarra síntomas comunes que pueden deberse a reacciones adversas.

Cualquier enfermedad, diagnóstico o síntoma puede haber sido causado, precipitado, favorecido o agravado por un medicamento. Por ejemplo, en cardiología sabemos que los AINE pueden provocar un infarto de miocardio (todos ellos porque causan hipertensión, pero sobre todo los específicos sobre la COX-2), una amplia variedad de fármacos pueden ser causa de arritmias (por alargamiento del QT o por otros mecanismos), o de descompensación de insuficiencia cardíaca (AINE, glitazonas), causar hipertensión pulmonar (anfetamínicos, serotoninérgicos) o crisis hipertensivas (sobre todo los simpaticomiméticos contenidos en preparados para el resfriado). En neumología, un broncoespasmo puede ser causado por efecto directo (estimulantes beta-adrenérgicos), por una reacción de hipersensibilidad alérgica (antibióticos) o de pseudohipersensibilidad (AINE). Casi todas las afecciones neurológicas pueden ser causadas por fármacos (por ej., parkinsonismo, distonías, discinesia, vértigo, temblor, nistagmo, hipertensión endocraneal). Lo mismo con las psiquiátricas (confusión, ansiedad, insomnio y otros trastornos del sueño)… Incluso en especialidades aparentemente tan alejadas de la farmacología, como la traumatología, el papel de los medicamentos es cada día más importante. Las caídas, fracturas, accidentes de tráfico producidas respectivamente con hipotensores, antipsicóticos, antidepresivos y las benzodiacepinas, diuréticos que causan desequilibrios hidroelectrolíticos, etc. Por lo tanto, ante cualquier alteración hay que tener presente la posible implicación de un fármaco, y no sólo de medicamentos de prescripción, sino también los de automedicación, como es el caso de los simpaticomiméticos para el resfriado.

9º principio: ante un nuevo problema de salud piensa en primer lugar si puede tratarse de una reacción adversa a un medicamento

Pensar en reacciones adversas

¿Qué entendemos por fragilidad y persona de edad avanzada frágil?

La fragilidad es una condición clínica de incremento de la vulnerabilidad resultado del declinar, asociado al envejecimiento, de la reserva y función de múltiples sistemas fisiológicos llegando a afectar la capacidad de respuesta ante factores estresantes de nueva aparición, ya sean médicos (enfermedades, accidentes, medicamentos…) o psicosociales (tristeza, soledad…). En las personas de edad avanzada sin patologías graves esta fragilidad o vulnerabilidad acontece en edades muy avanzadas, pero en aquellas personas de edad avanzada con múltiples enfermedades crónicas o una enfermedad crónica grave aparece a edades más tempranas. Situaciones estresantes más o menos graves, en función del grado de fragilidad, pueden conducir a pérdidas funcionales y de calidad de vida en ocasiones agudas y graves. Según los principales investigadores en fragilidad podemos reconocer a la persona mayor frágil si presentan tres o más de los siguientes síntomas clínicos: pérdida de peso, debilidad, falta de energía, lentitud motora y baja actividad física.

8º principio: siempre que sea posible, comienza el tratamiento con un sólo fármaco

Al final, Marina tenía un pseudotumor (caso clínico)

Marina tiene 56 años, está soltera, vive con su padre viudo y padece un retraso mental leve. Como se expresa con dificultad y es tímida, siempre acude acompañada a la consulta por su padre, antaño oficial mayor de un ministerio, educado y amable, y cariñoso con su hija. Él es quien suele interpretar el estado de salud que ella expresa con dificultad. Marina tiene hipertensión arterial, intolerancia al enalapril (presentó angioedema a los pocos días de iniciar tratamiento para su hipertensión), dislipemia, hipotiroidismo primario, síndromes vertiginosos de larga evolución y alopecia difusa de meses de evolución.

7º principio (bis): sé escéptico con el tratamiento individualizado

¡Mire al conjunto para ver al individuo! 

A la pregunta de .-“¿Y a ti, cómo te va?”, “bien” es la respuesta más frecuente. Si solo fuera cortesía, pasaría, pero va más allá, por ser, en general, lo que se piensa. Que ‘vaya bien’ significa que ‘no va tan mal’ o incluso que ‘si va mal, no es por mi causa’, sino por el ambiente, la actitud del paciente, la incompetencia de los otros agentes del sistema, el proclientelismo político, o a lo sumo, el sustituto de vacaciones.  Pero, en general, ‘a mí, por mí mismo, me va suficientemente bien’.

7º principio: sé escéptico con el tratamiento individualizado

El “cuento” de los análisis de subgrupos

En una de mis numerosas expediciones científicas por la selva del Amazonas tuve la fortuna de descubrir los extraordinarios poderes de unas extrañas raíces desconocidas para la comunidad científica.

Como  suele  ocurrir,  el  descubrimiento  fue  totalmente  fortuito.  Uno  de  nuestros porteadores  —al  que  apodábamos  “el  rubio”—  fue  víctima  de  una  gastroenteritis.  El sanador  de  la  tribu  más  próxima  le  prescribió  la  ingesta  continuada  de  un  apestoso cocimiento  realizado  con  unas  misteriosas  raíces.  Las  diarreas  de  “el  rubio”  tardaron cinco días en desaparecer, pero durante ese tiempo nuestro porteador presentó como efecto colateral prolongadas erecciones nocturnas y diurnas y un aumento de la libido impropio  en  su  situación  clínica.  Esto  nos  hizo  pensar  en  el  posible  efecto “energizante”  de  las  raíces  amazónicas.  Los  más  escépticos  atribuyeron  el  efecto secundario a los cariñosos cuidados que una joven indígena le procuró durante toda la enfermedad, pero la mayor parte del equipo se decantó por atribuir el comportamiento al  cocimiento  de  raíces.  Con  ayuda  del  sanador  de  la  tribu  logramos  recolectar  una cantidad  suficiente  de  raíces.  De  regreso  a  España  y  después  de  meses  de  trabajo logramos  aislar  el  principio  activo  responsable  del  efecto,  al  que  bautizamos  con  el nombre prometedor de Potencina.

6º principio: Evita el cambio continuo a nuevos medicamentos sin tener motivos claros y concluyentes basados en la evidencia

Pensar antes de cambiar

Buenos días, tardes o noches. Dependerá de en qué momento leas este texto.

Me llamo Sergio Calleja, tengo 40 años y soy neurólogo. No siempre he sido neurólogo. Terminé la carrera de Medicina en el año 1995, aprobé el MIR al añosiguiente y pasé un año realizando mi prestación social (eran los tiempos de mili uobjeción de conciencia) antes de incorporarme a mi puesto de Residente en elHospital Universitario Central de Asturias. En el año 2001 el Ministerio de Educación consideró que mi formación estaba completada y me dieron un título con el que vengo ejerciendo la profesión desde entonces. Diez años de neurólogo. Quince años de médico.

5º principio: maneja pocos medicamentos pero aprende a utilizarlos bien

Cuando se maneja una cantidad limitada de medicamentos, el conocimiento de los mismos y la experiencia aumentan de forma espectacular. Mediante el aprendizaje en profundidad de la utilización de un pequeño grupo de medicamentos y el conocimiento de su posología, efectos adversos, interacciones e incluso el aspecto de los comprimidos, los clínicos estarán en mejor disposición para prevenir errores y anticiparse a los problemas. Varios estudios europeos han demostrado que tener un vademécum personal limitado se asocia a una prescripción de mayor calidad, mientras que prescribir fármacos con los que no se está familiarizado incrementa el riesgo de cometer errores.

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Mónica Lalanda* para Iniciativa para una Prescripción Prudente

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*Médico de Urgencias. Hospital  General de Segovia

4º principio: siempre que sea posible usa el tiempo como un test diagnóstico y terapéutico

Si es posible, esperar

Debemos ser especialmente prudentes cuando abordemos síntomas sin un diagnóstico definido o patologías potencialmente autolimitantes, ya que ceder al reflejo de prescribir un medicamento puede contribuir a confundir el cuadro clínico y crear incertidumbre. A menudo, la reevaluación del caso y un estrecho seguimiento del mismo son tan efectivos y aceptables para el paciente como la prescripción de un fármaco.

 

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Sergio Minué Lorenzo* para Iniciativa para una Prescripción Prudente

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*Profesor de la Escuela Andaluza de Salud Pública. Granada

3º principio: busca oportunidades para la prevención en lugar de centrarte en el tratamiento de síntomas o de una enfermedad avanzada

Oportunidades para la prevención

A primera vista puede parecer fácil comprender la tarea: buscar oportunidades de prevención, más que centrarse en el tratamiento (principalmente con fármacos) de los síntomas o la enfermedad. Pero ¿es así? No, creo, pero veámoslo a través de un par de historias (basadas en hechos reales, como suele decirse).

2º principio: considera las causas subyacentes, potencialmente tratables, de los problemas, en lugar de tratar los síntomas con medicamentos

Otra forma de hacer

Pese a que procuro no hacerlo, siempre caigo en el mismo error: hago mucho y me abstengo poco… ¿En cuántas ocasiones habré prescrito un fármaco con indicación dudosa…?

Nuestra formación como médicos (sesgados, deficitarios) se centra en “actuar”: Hacer algo por mi paciente parece una norma, no escrita, muy extendida; una norma alejada, a menudo, del clásico (y sabio) primum non nocere.

1º principio: busca en primera instancia alternativas no farmacológicas

Hay otras alternativas

Uno de los principios para la seguridad de los pacientes es controlar una exposición desmesurada a tratamientos farmacológicos. Para ello, es recomendable ensanchar en nuestro repertorio de alternativas no farmacológicas para intervenir sobre los problemas de salud más frecuentes.

Las opciones no farmacológicas son, en muchas ocasiones, desechadas por la falta de estudios (o las limitaciones en la calidad de estos) que las avalen. Evidentemente, una de las razones por las que la literatura científica es limitada en ese terreno es que no ofrecen suficiente interés en el “mercado” de la salud.

En todo caso, a lo largo de los años se ha acumulado suficiente conocimiento sobre muchas medidas que no suponen la administración de medicamentos, que pueden ser consideradas tratamientos de primera línea para abordar múltiples síntomas y enfermedades. A continuación se recopilan varias de ellas, seleccionadas por la calidad de la evidencia científica y el interés para el médico de atención primaria.

Material complementario

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Pablo Pérez Solís* para Iniciativa por una Prescripción Prudente

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*Médico  Especialista  en  Medicina  Familiar  y  Comunitaria.  Centro  de  Salud  Natahoyo, Gijón (Asturias)

La inaplazable necesidad de una prescripción cauta. ¿Más necesaria para el SNS o para sus usuarios?

El consumo de medicamentos ha pasado de ser una de las soluciones para mejorar la salud de los pacientes a ser, también, uno de sus principales problemas de salud. A la vista de las cifras que más adelante se aportan*, la carga de enfermedad asociada al uso y abuso de medicamentos ha adquirido proporciones epidémicas y quedaría tan solo por detrás de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. Más allá del gasto farmacéutico va siendo tiempo de abordar los problemas esenciales de la prescripción con actuaciones decididas para la promoción de su uso adecuado y la prevención de los efectos adversos de su uso inadecuado. La iniciativa que ahora se propone puede ser una oportunidad para reducir el despilfarro y mejorar la eficiencia del SNS, pero, hoy por hoy, es sobre todo una oportunidad para mejorar la salud y el bienestar de nuestros pacientes.

Una prescripción informada, reflexiva y centrada en el paciente (¿conservadora?)

La actividad clínica de los profesionales sanitarios y principalmente los médicos tiene en la prescripción uno de sus componentes nucleares. Como es bien conocido no se limita a la de medicamentos (también se prescriben, por ejemplo, dietas y ejercicio) pero son éstos los quela protagonizan. Como afirman el Dr. Schiff y cols. en el artículo objeto de comentario, es excepcional el encuentro clínico que finaliza sin una prescripción de fármacos.

Los autores referidos establecen una serie de principios que deberían caracterizar una prescripción de medicamentos de calidad y segura, conservadora, que no cause perjuicios evitables a los pacientes. El análisis es certero y las propuestas coherentes y útiles, especialmente para los profesionales más jóvenes.

Principios de prescripción conservadora

En un esfuerzo por evitar sufrimientos y alargar la vida de nuestros pacientes, frecuentemente recurrimos a medicaciones. Esto es normal en la mente no escolarizada, que cae sin advertirlo en el sesgo de benevolencia o de beneficencia, asociándolo a “más es mejor”, pues la creencia le proyecta una solución simple y equivocada al ignorar que el problema está en un nivel de más complejidad. Es un caso más de realidad ingenua frente a realidad real de los cientos que han demostrado experimentalmente investigadores de la psicología y la neurobiología desde mediados del siglo XX hasta hoy.

Calendario de publicaciones

12 de diciembre
– Introducción
– Cronograma
– Editorial Galo A.  Sánchez

13 de diciembre
– Editorial Amando Martín Zurro

14 de diciembre
– Editorial Ricard Meneu

15 diciembre
Piensa más allá de los medicamentos (principios del 1 al 5) por Pablo Pérez Solís, Albert Planes, Ángel Hernández Merino, Sergio Minué y Mónica Lalanda

16 diciembre
Practica una prescripción más estratégica (6-8) por Sergio Calleja, Carlos Tello Royloa, Ángel Ruiz Téllez, Nuria Mateos, Luis Tobajas y  Luis Palomo.

19 diciembre
Mantente alerta ante la aparición de posibles reacciones adversas a los medicamentos (9 al 11) por Antonio San José, Mónica Vázquez Díaz y Marta Carmona Osorio.

20 diciembre
Aproxímate a los nuevos medicamentos y a las nuevas indicaciones con prudencia y escepticismo (12 al 17) por Txema Coll, Juan Erviti, Agustín Gómez de la Cámara, Santiago Mola, Carmen Suárez Alemán y Eulali Mariñelarena Mañeru.

21 diciembre
Se debe trabajar con los pacientes para establecer objetivos comunes (18 al 22) por Asunción  Rosado, Juan Antonio Garrido San Juan, Mariano Aguayo, Josep Casajoana, Juan Gervas y Roberto Sánchez.

22 diciembre
Valora los efectos del tratamiento de forma amplia y a largo plazo (23 y 24) por Vicente Baos y Pascual Lozano. 

Más allá del uso racional de los medicamentos

PP, PS, PC… No, no son siglas de conocidos partidos políticos. Nos referimos a varias formas de definir el mismo concepto: prescripción prudente, segura o conservadora. Prescribir bajo el principio del primum non nocere, ante todo.

Veintiséis años después de la conferencia de Nairobi, en la que se promulgó el concepto de “uso racional de los medicamentos”, todavía se sigue usando (muchas veces de forma desafortunada) este vocablo para definir las buenas prácticas prescriptoras. Sin embargo como nos recordaba hace poco Albert Figueres, la prescripción dista mucho de ser un acto racional,  lo cual no es en sí bueno ni malo: simplemente que ser racionales no es el objetivo.

Turabian y Pérez-Franco daban un paso más cuando nos revelaban que la meta de la prescripción es “ser útil para la práctica y los pacientes”. Más allá de la racionalidad científica o de la gestión de los recursos, introducimos el hecho social que conlleva el acto de prescribir, que tiene lugar en un contexto clínico y genuino, que supone un encuentro entre personas y que tiene un sentido práctico, singular y subjetivo.

Como tal acto, la prescripción encierra un compromiso. Y como en todo compromiso, lo primero es no dañar, ser honestos, conocer los límites y los riesgos hasta donde estamos dispuestos a llegar y compartir las incertidumbres, mezclando a partes iguales arte, valores y ciencia con humildad y humanidad.

Como si hubieran leído el pensamiento de muchos, unos autores americanos han publicado hace pocas semanas un articulo titulado Principles of conservative prescribing. En él los autores, basándose en una mezcla de estudios científicos y sentido común, anotan y comentan aquellos principios que aseguran una prescripción más conservadora o prudente. Cuando lo leímos pensamos que era un artículo digno de ser conocido por una gran parte de los profesionales de habla hispana involucrados, o no, en el tema.

Os presentamos estos principios de prescripción prudente acompañados cada uno de un compendio de pensamientos, experiencias y anécdotas, cachitos de vidas de personas que lo dan todo por su trabajo al servicio y cuidado de otras personas, y que ha colaborado con total desinterés y entrega para que esta iniciativa vea la luz. Esperamos que os sean útiles y sirvan para enriqueceros tanto como a todos los que las hemos elaborado. Gracias.

Grupo Iniciativa por una Prescripción Prudente (IPP) formado por (en orden alfabético) Rafael Bravo Toledo, Cecilia Calvo Pita, Carlos Fernández Oropesa, Enrique Gavilán Moral y Asunción Rosado López.