Principios de prescripción conservadora

En un esfuerzo por evitar sufrimientos y alargar la vida de nuestros pacientes, frecuentemente recurrimos a medicaciones. Esto es normal en la mente no escolarizada, que cae sin advertirlo en el sesgo de benevolencia o de beneficencia, asociándolo a “más es mejor”, pues la creencia le proyecta una solución simple y equivocada al ignorar que el problema está en un nivel de más complejidad. Es un caso más de realidad ingenua frente a realidad real de los cientos que han demostrado experimentalmente investigadores de la psicología y la neurobiología desde mediados del siglo XX hasta hoy.

La palabra prudencia viene del latín “prudentia”, y a su vez del latín “pro videntia”, o sea, el que ve por adelantado. Ahora bien, comenzar a practicar la prudencia exige un esfuerzo, es cuesta arriba, pero su cultivo equilibra la pendiente y acaba proporcionando más beneficios que sus contrarios: la impulsividad y las ideas prestadas.

En septiembre de este año Schiff y col han publicado una revisión, de los que  a su criterio, son los principios de una prescripción juiciosa. Los consideran un requisito previo para el uso seguro y apropiado de los medicamentos. Se basan en pruebas experimentales y en lecciones de estudios recientes que demuestran problemas con medicaciones ampliamente prescritas y  ofrecen una serie de consejospara una más cauta y prudente prescripción. En estos se urge a los médicos a:

   1) Pensar más allá de los medicamentos. Por ejemplo considerar la terapia sin fármacos, pues hay abundante literatura que apoya iniciar con medidas no farmacológicas en casos como la hipertensión, diabetes, insomnio, dolor de espalda, artritis y dolor de cabeza. Cabe también buscar las causas subyacentes tratables, porque ¿podría ser resuelto un trauma ocupacional antes de usar un AINE o un acoso moral antes de prescribir un antidepresivo? Además, también es posible una buena prevención, pues mientras metformina retrasa o previene el desarrollo de DM2, los estilos de vida han demostrado que pueden ser más efectivos. Y el abandono del tabaco salva más vidas que la quimioterapia.

   2) Practicar prescripciones más estratégicas (diferir el tratamiento no urgente, evitar cambio no justificado de medicamentos, ser prudentes acerca de usos no probados de medicamentos, y comenzar el tratamiento con un solo fármaco nuevo a la vez).

   3) Mantener una alta vigilancia en relación con los efectos adversos (sospechar reacciones por los fármacos, ser conscientes de síndrome de abstinencia; y educar a los pacientes a anticipar las reacciones).

   4) Ejercitar la precaución y el escepticismo con los fármacos nuevos (buscar fuentes de información no sesgadas, esperar hasta que los fármacos lleven suficiente tiempo en el mercado; ser escéptico acerca de las variables subrogadas en lugar de los verdaderos resultados en salud; evitar el estiramiento imaginario de las indicaciones; evitar la seducción por una elegante farmacología molecular; tener cuidado con los informes selectivos de los ensayos clínicos).

En este punto destacan algunos recientes ejemplos que deben recordar los prescriptores, como: a) el estudio CAST (Cardiac Arryhthmia Suppression Trial), en el que al tiempo que aunque se suprimieron las contracciones ventriculares prematuras con encainida o flecainida, se incrementó el riesgo de muerte prematura; b) el estudio CONCORDE, en el que se mejoraba con zidovudina el recuento de los linfocitos CD4 sin mejorar la supervivencia de pacientes con virus de inmunodeficiencia; c) el estudio CHOIR (Correction of Hemoglobin and Outcomes in Renal Insuffieicncie) y el estudio CREATE (Cardiovascular Risk Reduction by Early Treatment With Epoetin), en los que el aumento de los niveles de hemoglobina con eritropoyetina en pacientes en diálisis se asoció con peores  resultados en salud; d) el estudio ENHANCE (Ezetimibe and Simvastatin in Hipercolesterolemia Ehances Atheriosclerosis Regresión), en el cual  aunque ezetimiba más simvastatina redujeron el colesterol más que simvastatina sola, al mismo tiempo se mantuvo el mismo espesor de la capa íntima media en ambos grupos de pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigótica; situación similar a lo que sucedió con este tipo de pacientes en el estudio RADIANCE, en el que se comparó torcetrapid más atorvastatina frente a atorvastatina sola; e) el estudio ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), en el que aunque el control intensivo de la hemoglobina produjo menores tasas de hemoglobina glicosilada, al mismo tiempo fue asociado a una mayor muerte cardiovascular que con el control convencional; f) el estudio ILLUMINATE, en el que torcetrapid más atorvastatina produjeron un aumento del colesterol HDL y una reducción del colesterol LDL mejores que atorvastatina sola, pero asociándose con un aumento significativo de la mortalidad total y mortalidad CV; g) los estudios CORONA, GISSY y AURORA, en los que rosuvastatina no se asoció con mejores resultados que placebo en mortalidad total, mortalidad CV y morbilidad CV en pacientes en prevención secundaria, a pesar de significativas reducciones en el colesterol LDL.

   5) Trabajar con los pacientes para una agenda compartida (y no ceder automáticamente a los fármacos que solicitan; considerar la no adherencia antes de añadir más fármacos al régimen; evitar reiniciar fármacos que no tuvieron éxito previamente; discontinuar el tratamiento con fármacos innecesarios; y respetar las reservas de los pacientes acerca de los fármacos).

   6) Considerar los impactos más amplios y a largo plazo (sopesar los resultados a largo plazo, y darse cuenta de que la mejora de los sistemas y organización pueden superar los beneficios marginales de los nuevos fármacos).

Los autores concluyen que nada de esto es particularmente nuevo, ni ninguno de los principios es controvertido. Pero tomados juntos representan un cambio en el paradigma de la prescripción, desde el equivocado “más fármacos y más nuevos es lo mejor” al más prudente y certero “menos fármacos y más tiempo testados es lo mejor”. Los clínicos no deben confiar en su intuición ni en variables intermedias cuando haya resultados experimentales en salud con mayor cantidad y calidad de verdad, sino que deben esforzarse en establecer un prudente balance de beneficios menos riesgos cuya magnitud y relevancia clínica justifiquen los inconvenientes y los costes.

Galo A. SánchezOficina de Evaluación de Medicamentos (SES). Cáceres

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21 respuestas a Principios de prescripción conservadora

  1. RingTailedLemur dijo:

    “Los clínicos no deben confiar en su intuición ni en variables intermedias cuando haya resultados experimentales en salud con mayor cantidad y calidad de verdad”
    Touché! Enhorabuena por la iniciativa…os seguiré de cerca, porque como decía mi abuelo, el sentido común es el menos común de los sentidos, y se echaban de menos iniciativas como ésta.
    Un abrazo.

  2. Insisto, en mi centro de primaria de Reus, creo que hemos superado la masa crítica de médicos que empiezan a pensar y trabajar así pero las resistencias son muy altas. Para empezar la dificultad generada por los pacientes al solicitar fármacos para problemas que consideramos requieren más reflexión y otros tratamientos no médicos. Aunque intento ejercer ese principio la mayoría de las veces, el paciente es un alma libre que tiene una cultura adquirida en estos últimos años promedicamento con la que es difícil de luchar si luego en la farmacia le entregan lo que pide. Es como luchar contra molinos de viento. Me alegro de ver que hay muchos Quijotes por ahí.

    • pedro R.Torales dijo:

      A no perder las esperanzas de cambio, el problema no es reciente, ya lo dijo Sir W Osler en el siglo 19 “lo que mas diferencia al hombre de los animales es su afan por tomar medicamentos”. A miles de Km de distancia y con poblaciones con culturas diferentes, o no, tengo los mismos problemas que vos cuando se trata de prescribir o desprescribir.

  3. Mariano Madurga dijo:

    Enhorabuena por la Iniciativa, una muestra de que hay vida inteligente en estos pagos. Felicidades al grupo promotor. A la orden!!! (que dicen por aquí, en un curso de FV en Panamá, organizado por OPS/PAHO)
    Un abrazo,
    Mariano Madurga

  4. herrerillo dijo:

    es una iniciativa necesaria, que parte de la “base” . ¿Donde estan los gestores? . Precisamente porque la industria farmaceutica es eso, una industria, los medicos debemos defender el beneficio del enfermo, no el de la industria. Nadar y guardar la ropa, sigue siendo complicado. Ver que tengo compañeros anclados al servicio directo del paciente, sin otras connotaciones, es muy estimulante.
    Enhorabuena,

  5. Felicidades por la iniciativa, veo que seguimos muchos luchando por las cosas que valen la pena, y buscando una mejor calidad en nuestra sanidad. Puntualizar un comentario de twitter sobre la forma de realizar un vademecum por enfermedades racionalizado. Desde hace 6 años colabora con la Facultad de Medicina de la Laguna en el curso de terapeútica de sexto, donde se les indica las bases farmacológicas de las patologías (22-25 en total) más comunes que debe saber todo médico (basado en un estudio antiguo de países nordicos). La forma de llevarlo a cabo es como dice la OMS, hacer nuestro Fármaco P, basandonos en una serie de pasos. Este modelo lo hemos informatizado y el sistema te ayuda generando tu los pasos a seguir. Los alumnos deben valorar los conocimientos y guias validadas de última generación y llegar a su Receta P para la enfermedad que puede ser un tto no farmacológico. Les dejo el enlace de la Guía de la OMS en español para que la vean http://www.icf.uab.es/universidad/gbp/castella/gbp.pdf

  6. ManGomezG dijo:

    Felicidades por la iniciativa, como ham indicado antes.
    Estoy totalmente de acuerdo con los 2 comentarios, pero los Quiijotes tenemos que seguir dando caña.
    Dejarnos convencer por presentaciones sesgadas en muchas ocasiones sólo lleva a maltratar, además de mal tratar, a los ciaddanos que depositan su comfianza en nosotros.

  7. Pingback: Iniciativa por una prescripción prudente « Docencia Rafalafena

  8. lola dijo:

    Los efectos secundarios y colaterales de la polimedicación son muchos y desde hace tiempo, este hecho ha sido descrito, narrado, estudiado y criticado por muchos autores de peso.
    Pero sin embargo ha sido la crisis el factor que ha hecho emerger el problema y dejar que lo propios médicos lo visualicen. En este sentido hay que decir aquello que no hay mal que por bien no venga, ya que esto ha servido para hacer reflexionar al colectivo medico y ha hecho que se cuestione muchas cosas que antes eran casi incuestionables.
    Por ello bendita crisis!.

  9. JuanCor dijo:

    Bienvenidos los quijotes que tambien se apuntan a que lo primero es el paciente. Acordaros de que los famaceuticos también somos agentes de salud (los que nos implicamos) y que si trabajamos juntos descubriremos muchas sinergias, que nos ayuden a conocer a nuestros usuarios/pacientes. Acordaros un poco de nosotros que siempre quedamos como “los comerciantes” y algunos queremos ser algo mas.

    • Mucho ánimo y bienvenidos a aquellos que no sois sólo “comerciantes”. Si hubiera más cómo vosotros otro gallo cantaría. Doy fé que observo un cambio de tendencia en las farmacias de mi zona y hay algunas con grandes profesionales que también piensan en la salud del paciente y la sociedad, y consultan/llaman al médico cuando observan algún problema particular con determinado paciente. Al final es por el bien de todos. Sólo ha que mirar más allá y no al corto plazo (para esto ya están nuestros queridos políticos).
      Espero que aportéis vuestro punto de vista/experiencias/ideas para mejorar dicha labor. Es enriquecedor saber lo que piensan los demás elementos implicados.

  10. Pingback: ¿Qué es la IPP? « PÍLDORAS

  11. Pingback: Hacia una Prescripción Prudente « Mediblog de Familia

  12. laura raccagni dijo:

    Los prescriptores y dispensadores compartimos al paciente y la busqueda de lo mejor para que recupere su estado de salud es nuestro objetivo comun.El farmacéutico es el último contacto que tiene el paciente al recibir su medicamento,Brindar el valor agregado del consejo es la tarea que la sociedad necesita y espera del farmacéutico come verdadero agente de salud.Su comunicación fluida con el médico ,más que conveniente ,es imprescindible.

  13. Pingback: IPP: Iniciativa por una Prescripción Prudente | Ágora Docente

  14. minerva dijo:

    estoy totalmente de acuerdo con la iniciativa. Es de toos conocidos que los cambios de estilos de vida
    son la base de muchas de ls enfermedades que manejamos en primaria. Si a eso le sumamos el importante
    numero de pacientes que no cumplen ni siguen nuestras indicaciones, hace necesario un cambio en nuestra actitud respecto a los tratamientos que ofrecemos.

  15. Pingback: ¡¡¡Apúntate a la [IPP]!!!. Resumen « Blog 2dudan

  16. Gracia dijo:

    Es una iniciativa estupenda. Me pregunto si llegará también a los hospitales y a sus profesionales.

  17. Mª Jesús dijo:

    Es muy bonito todo lo que aquí se dice, pero para hacerlo se necesita más de 7 minutos, que es lo que tenemos en nuestro centro para escuchar, explorar, poner en orden toda la medicación y hacerle entender al paciente que no todo se cura con medicamentos. A pesar de todo intento hacerlo la mayoría de las veces. Como decían anteriormente se necesita más colaboración de especializada en todo este asunto.
    Enhorabuena por la iniciativa.

  18. Pingback: ¡Enhorabuena! Prescripción Prudente « PÍLDORAS

  19. Pingback: Iniciativa por una prescripción prudente « e-PANORAMIX

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