6º principio: Evita el cambio continuo a nuevos medicamentos sin tener motivos claros y concluyentes basados en la evidencia

Pensar antes de cambiar

Buenos días, tardes o noches. Dependerá de en qué momento leas este texto.

Me llamo Sergio Calleja, tengo 40 años y soy neurólogo. No siempre he sido neurólogo. Terminé la carrera de Medicina en el año 1995, aprobé el MIR al añosiguiente y pasé un año realizando mi prestación social (eran los tiempos de mili uobjeción de conciencia) antes de incorporarme a mi puesto de Residente en elHospital Universitario Central de Asturias. En el año 2001 el Ministerio de Educación consideró que mi formación estaba completada y me dieron un título con el que vengo ejerciendo la profesión desde entonces. Diez años de neurólogo. Quince años de médico.

A lo largo de quince años he visto muchas cosas y he sentido muchas más. Desde el primer día que pisé el hospital he sentido la fragilidad de la vida, la incertidumbre constante que es inherente al acto médico, la angustia que esa incertidumbre puede generar, la maravillosa alegría de ver al paciente mejorar y la aniquiladora desolación de ver cómo se escapa la vida ajena entre tus dedos. He comprendido que el error es inevitable pero que en intentar evitarlo debemos dejarnos todas nuestras fuerzas, nuestra voluntad y nuestra inteligencia. La experiencia acumulada con los años ayuda a ser mejores pero trae consigo un precio exorbitante que no debe ser pagado: el exceso de confianza. La confianza es ilusoria: nadie puede controlar todas las variables. La confianza es distractora: nadie puede hacerlo bien sin mancharse las manos, sin investigar cada signo, sin conocer cada efecto de los fármacos que prescribe. Y la confianza es peligrosa: sustituye la necesaria humildad con la que uno se acerca a lo no-perfectamente-conocido por la displicencia del que cree haberlo visto todo. Cuando finaliza el periodo de residencia, el especialista tiene un bagaje mínimo de conocimientos, sabe moverse por el hospital, tiene cierta pericia para buscar la información clínica que precisa en cada caso, maneja con soltura los protocolos que le permiten abordar la patología de cada paciente y no le cabe ninguna duda de que cenar gratis en los mejores restaurantes, desplazarse gratis a la otra punta del continente para asistir a congresos de dudosa solvencia científica hospedándose en los mejores hoteles y recibir pequeños obsequios de los representantes de las grandes industrias farmacéuticas son algunos de sus derechos inalienables. Así se lo han enseñado. Así ha visto que ocurría desde que llegó al hospital. Al principio al residente de primer año se le ve incómodo aceptando estas prebendas, pero pronto la incomodidad deja paso al halago. Es lo que hacen todos y antes de que termine la residencia estos actos estarán tan asumidos que no plantearán ni un mínimo resquemor en la conciencia. Cualquier otra forma de actuar, por otro lado, se consideraría una idiotez. ¿Acaso si yo no acepto sus regalos destinarán ese dinero a hacer más accesibles los fármacos en África o en Asia? Claramente no.

Pero lo cierto es que todo eso no es gratuito. El representante te dará los billetes con un guiño cómplice y un “Acuérdate de mí a la hora de recetar…”. Y el mes que viene te traerá unos folletos impresos con la mejor calidad en los que supuestos pacientes sonríen agradecidos por la nueva vida que les ha proporcionado el mejor-fármaco-del-mercado. Todo ello aderezado con aplastantes cifras sobre riesgos relativos que disminuyen y efectos beneficiosos definitivamente mejores que los que puede ofrecer cualquier otro. Sería mucho pedir que revisáramos la bibliografía sobre la que se sustentan sus resultados, las investigaciones que conducen a ellos. Al fin y al cabo los fármacos han sido aprobados por el Ministerio de Sanidad, la visita médica está tan institucionalizada como la guardia y el sistema tampoco ofrece otras oportunidades de formación continuada. Los laboratorios sí. No sólo investigan sino que forman a los profesionales. O los deforman.

Todos los lunes paso una consulta de patología vascular cerebral. Cada lunes vienen entre 20 y 25 pacientes. Muchos de ellos siguen el círculo anual de las citas médicas que los lleva de la consulta del cardiólogo a la del cirujano vascular y de allí a la del neurólogo. Les pregunto cómo están, les examino mínimamente, reviso su lista de medicamentos, a veces pido algún estudio complementario para controlar una estenosis arterial o una analítica. Hace unos meses la revisión de las listas de fármacos comenzó a revelar cambios con un patrón reproducible: a la mayoría de quienes padecían patología vascular periférica y habían pasado por la consulta del cirujano recientemente se les había retirado la vieja pentoxifilina para sustituirla por cilostazol.

El cilostazol es un inhibidor reversible de la fosfodiesterasa III con actividad antiagregante y vasodilatadora. La promoción del fármaco se basó en una información parcial, ya que si bien un estudio demostró una mayor eficacia que la pentoxifilina en cuanto a la distancia máxima que los pacientes eran capaces de caminar, otros dos estudios no publicados demostraban que ni pentoxifilina ni cilostazol eran estadísticamente más eficaces que el placebo. Por otro lado su perfil de efectos adversos parecía bastante desfavorable, de modo que las agencias de información farmacoterapéutica estaban desaconsejando su uso. De todos modos ¿quién lee los boletines de información farmacoterapéutica? Yo tampoco los había leído. En cualquier caso la propaganda del laboratorio era bastante contundente en relación a sus indudables beneficios y el fármaco comenzó a entrar masivamente en la práctica cotidiana, y muchos cirujanos comenzaron a sustituir toda la pentoxifilina que pasaba por sus manos por cilostazol. Un antiagregante. Sin reparar en que, de modo casi constante, los pacientes ya recibían otro antiagregante. De modo que, de repente, el involuntario estándar de tratamiento de la arteriopatía periférica pasó a ser una doble antiagregación de consecuencias imprevisibles, pues no había sido estudiada. Muchos pacientes pasaron a usar aspirina con cilostazol o clopidogrel con cilostazol. Lo que sí había sido estudiado era que la doble antiagregación con otros dos antiagregantes cualquiera podía aumentar sensiblemente los efectos adversos hemorrágicos.

Cuando me percaté de este hecho fui a hablar con un cirujano vascular para pedirle explicaciones acerca de aquella aparente anomalía. Como su respuesta me pareció confusa y poco convincente, más basada en la propaganda que en un análisis serio de los datos disponibles, comencé a desaconsejar a los pacientes el uso del fármaco, con un éxito variable.

Cuando salió la nota de la AEMPS, alertando sobre reacciones adversas de tipo cardiovascular y hemorrágico asociadas al uso de cilostazol, compatibles con las acciones farmacológicas de cilostazol, habían pasado ya muchos meses (en realidad dos años desde su comercialización). A algunos pacientes les he tenido que dar una copia de la nota para que se convencieran de su peligro potencial.

Desde hace algunos meses ya es raro ver a pacientes tratados con cilostazol y otro antiagregante. En realidad, en función de algún extraño efecto pendular, ya casi no se ve a nadie tratado con cilostazol. ¿Qué motivó el advenimiento en masa de cilostazol y su posterior desaparición? Sin duda la moda, el marketing, la concepción consumista de la prescripción terapéutica, la abdicación del inalienable deber de una prescripción racional (o, si se quiere, conservadora). Somos seres criados en el centro comercial, hambrientos de más, con la mirada enajenada por la novedad, acostumbrados a la velocidad vertiginosa con que cambian los catálogos, aunque en el fondo todo siga siendo más o menos lo mismo. Y depositamos esa mirada en lo que hacemos, ya sea como pacientes, decepcionados porque su médico no les ha dado “lo último” o cómo prescriptores siempre dispuestos a “probar algo nuevo”. Olvidamos que una madre tarda nueve meses en gestar un niño; un enamorado tarda años en explorar el cuerpo de la amada; un poeta tarda décadas en gestar una metáfora; un pueblo tarda siglos en construir una historia; y un dios cualquiera tarda milenios en construir un mundo. Así lo expresa Santiago Alba Rico en su libro El naufragio del hombre.

Decía al principio que en 15 años se ven muchas cosas y esas cosas también modulan la mirada. Yo he visto a las industrias farmacéuticas lanzar a bombo y platillo nuevos fármacos completamente garantizados y retirarlos poco tiempo después por inaceptables efectos adversos. A vuelapluma recuerdo al fantástico Tasmar® y sus hígados reventados, al inigualable Lipobay® y sus fenomenales rabdomiolisis, a todos los agonistas dopaminérgicos ergolínicos que se fueron llevándose por delante las válvulas cardiacas de muchos, al gran Vioxx® y sus efectos cardiovasculares, a la cisaprida y sus arritmias mortales. Son tan sólo una breve muestra, y aunque recuerdo poco de mi época en la Facultad, juraría que esto ni siquiera lo mencionaron.

Hace ya mucho tiempo escuché un aforismo, no recuerdo a quién ni de quién, que con frecuencia me retumba en el fondo de la memoria. Creo que entonces no lo entendí. Decía: “El buen médico debe estar a la última y recetar lo penúltimo”. Ahora lo entiendo.

Sergio Calleja Puerta* para Iniciativa para una Prescripción Prudente

________________
* Neurólogo. Hospital Universitario Central de Asturias

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13 respuestas a 6º principio: Evita el cambio continuo a nuevos medicamentos sin tener motivos claros y concluyentes basados en la evidencia

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  2. Qué gusto da ver a un médico de atención secundaria/hospitalaria (para diferenciar a los que somos de atención primaria) que es crítico con las novedades terapéuticas per se. En mis lares, eso se hecha en falta.
    Me siento totalmente identificado con tu caso pues, de forma sistemática, el vascular de referencia de mi Centro de primaria, desde que salió el cilostazol se lo receta a todo el que pasa por su consulta, sin que nos conste ninguna justificación para ello: no quiero ahondar en la crítica personal (no es sitio para ello) pero sí en la conceptual. Encima, los médicos de primaria tenemos la desgracia de tener que “convencer” al paciente de que aquél tratamiento que le ha dado el “especialista” no es correcto para su caso o no compartimos el criterio por lo que se lo cambiamos o lo suspendemos. Esas discusiones llevan 10-15 minutos por visita, comparado con el minuto que le habrá costado al vascular dispensar esa receta” y que las demás se las haga el médico de familia”. Sólo la relación médico-paciente que tengamos nos puede ayudar en esa labor. Yo les hablo de los argumentos de beneficio-riesgo, oportunidad, indicación,… pero depende de la confianza que me tengan o del tiempo que hace que me conozcan, para que apoyen ese cambio.
    El caso más grave lo tuve con un paciente al que le recomendé suspender cilostazol porque ya tomaba un antiagregante y le expliqué el riesgo (menos mal que lo hice constar en la historia). Se le había recetado de novo junto con el antiagregante. Al explicar al paciente la evidencia científica al respecto, éste debió pensar “si me lo ha recetado el que sabe más de esto no puede ser dañino” y no hizo caso a mi recomendación (le dije que sería su responsabilidad y que yo no le recetaría nada de eso) y a los 2 meses acudió con el informe hospitalario de una hemorragia digestiva en intestino delgado y la esposa del mismo quería echarme la culpa “por no haberle dado protector de estómago” (a un paciente sin factores de riesgo digestivo ni patología previa y en el que el protector no estaba indicado a parte de protegerle a nivel gástrico y no intestinal); esa explicación reposada y civilizada ocupó otros 15-20 minutos de consulta hasta que aceptaron su responsabilidad.
    ¿Cómo puede ser que intentar hacer las cosas bien cueste tanto esfuerzo y que hacerlas de forma imprudente salga gratis y se haga en un momento? Esta, creo yo, es una de las mayores resistencias a vencer para aquellos que queremos cambiar las formas de hacer cosas y para aquellos que prefieren no actuar. ¿Cómo lo solucionamos?

  3. Pablo dijo:

    Hola, buenas tardes,

    Mi nombre es Pablo y soy médico de Familia. Ahora mismo trabajo en una compañía farmacéutica (no diré su nombre) y tengo que decir que estoy totalmente de acuerdo con usted, pero con alguna salvedad.

    Es totalmente cierto que la industria farmacéutica ha sido, es y será culpable de muchas de las cosas que afirma en su escrito, pero también es cierto (no llevo demasiado tiempo en la industria, pero ya he visto cosas) que desde dentro se lucha contra estos fraudes y que se intenta ser muy pulcro desde un punto de vista científico, parandose cientos de moléculas por problemas dudosos de seguridad, simplemente por eso, por las dudas (perdiendo muchisimo dinero). También es cierto que se han creado mecanismos reguladores (como Farmaidustria) que intentan mejorar estos problemas, cierto es que no es un mecanismo perfecto, pero es un paso adelante (cosa que no se ha hecho desde otros muchos sectores que no son tan salvajemente criticados). Y por último también me gustaría destacar que la industria farmacéutica ha desarrollado miles de fármacos que han salvado millones de vidas y han mejorado la calidad de vida de otros tanto pacientes y esto no se dice nunca. Se deben criticar las cosas que se hacen mal, por supuesto, pero no creo que demonizar siempre a la industria que más dinero invierte en investigación sanitaria en el mundo, sea algo justo.

    Y esto me lleva a hablar de los médicos, colectivo en el que me sigo incluyendo y muy orgulloso, aunque a veces tenga dudas. La industria hace cosas mal, de acuerdo, pero los médicos que se venden a esas prácticas dudosas son tan culpables como la industria, y eso nunca se dice. El visitador que le dice a un médico “acuerdaté de mi al recetar” es culpable, pero no lo es menos el médico que, a cambio de regalos y SOBORNOS, cambia su prescripción deliberadamente, es más, la responsabilidad sobre el paciente la tiene EL MÉDICO, no el visitador, por tanto habría que ver quien debería responder ante el paciente. La obligación del médico es el estudio y formación continuada y el estar al día de lo último para poder prescribir, si es que hay que prescribir, con criterio, y ¿cuántos médicos estan en esta situación? Esta es una pregunta que ni nos hacemos ni nos gusta que nos hagan.

    Por tanto creo que desde nuestro colectivo debemos, en primer lugar, dejar de ser tan corporativos y llamar la atención a aquellos que no cumplen con su obligación, y dejar de echar balones fuera culpando siempre a la horrible industria, ellos tienen culpa, pero nosotros también.

    Un saludo

  4. Pablo, estoy de acuerdo en la parte que hablas de los médicos, soy médico de familia también. Pero es normal, por otra parte, demonizar a la industria farmacéutica que aunque, evidentemente, haya salvado a miles de vidas (también se habrá llevado unas cuantas con sus imprudencias), su objetivo primordial es ganar dinero y no son una ONG; detrás de las armas es la 2ª industria que mueve más dinero en el mundo y si quisiera sólo salvar vidas ¿por qué no investigan en enfermedades que afectan a los países más pobres y desarrollados del mundo? Porque no ganarían dinero con ello. ¿Por qué ponen tantos problemas a la hora de compartir su patente en esos países a los que me refiero y así poder dispensar a esas personas unos fármacos que sólo reserva para países del “primer mundo”? Mientras esto sea así, demonizaré a la industria farmacéutica.
    Últimamente, además, tengo la sensación que cada vez tienen más prisa por sacar un fármaco sin tener en cuenta todas las precauciones y eso provoca que en estos últimos 5 años se hayan retirado algunos fármacos después de su comercialización por efectos adversos graves. ¿En cuántas ocasiones ha sido debido a datos que han ocultado/maquillado porque no les iba bien?
    Todos tenemos que hacer examen de conciencia, por supuesto. Creo que los médicos lo estamos haciendo y una prueba de ello es la iniciativa de PRESCRIPCIÓN PRUDENTE y otras cómo la PREVENCIÓN CUATERNARIA de Gervás y otros. ¿Qué está haciendo la industria farmacéutica aparte de lo de Farmaindustria?

  5. Pingback: ¡¡¡Apúntate a la [IPP]!!!. Resumen « Blog 2dudan

  6. Roberto González Santisteban dijo:

    Hola a todos:
    llevo días siguiendo estas entradas y me parecen alucinantes. Pertenezco a una comisión de farmacia y llevo horas preguntandome como poder contaminar con estas directrices a mis compañeros…
    Me estais inspirando compañeros.
    Un gustazo.
    Por cierto, algún compañero me podría indicar algún fármaco que en los últimos 10 años suponga un gran avance terapéutico, que con su aparición haya salvado millones de vidas y no estudios de “Me too”….

  7. Gracia dijo:

    Resuelta, en parte mi duda, pues veo que esta iniciativa llega a algún médico hospitalario, que además participa y con una exposición muy buena. Se me plantea una nueva duda ¿cómo extender estos conocimientos en los hospitales?

  8. Pingback: Hemos leído… » Experiencias sobre el “día a día” de la prescripción de medicamentos

  9. Perceval dijo:

    sure, i truly consent with you, i like your post, i assure someday i will be back again to examine you guide once more, definitely appreciate it, i will bookmark it

  10. Fco. José Marín, @kikomarinmagan dijo:

    Desde la Farmacia, esta historia de Sergio no nos es extraña. Este tipo de prácticas en la prescripción de fármacos, es la justificación de los servicios de Seguimiento Farmacoterapéutico que estamos intentando que calen entre nuestro colectivo.
    La mayoría de las veces éstos pacientes son polimedicados que llegan a tomar de entre 8 y 12 medicamentos. En éstos casos nos encontramos infinidad de Duplicidades (como la comentada por Sergio) y en muchas ocasiones medicamentos de “dudosa Necesidad” que a veces por problemas de seguridad terminan derivando en la toma de otro medicamento. Se estima que a partir de 10 medicamentos hay un 100% de probabilidades de que exista un Problema Relacionado con los Medicamentos (es amplia la lista)
    Creo que desde las farmacias tenemos mucho que aportar, dicen que 4 ojos ven mas que 2, y esa es nuestra intención, dar nuestro punto de vista desde la visión de los medicamentos, alejada lo mas posible de las modas y respetando siempre los criterios del prescriptor pero teniendo como único objetivo la mejora del Paciente.

  11. Pingback: Iniciativa por una prescripción prudente « e-PANORAMIX

  12. José Manuel Romero dijo:

    Buenas noches (dependerá de en qué momento leas esta respuesta): impecable y honesto relato, Dr. Sergio Calleja.

  13. La pentoxifilina llevo 17 dias tomandola y no hay ningun cambio y fui a otro medico y me receto cilostazol que hacia efecto de inmediato y leo este reporte que no se si es de confiar y me este confundiendo quien me puede responde en forma seria gracias

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