6º principio: Evita el cambio continuo a nuevos medicamentos sin tener motivos claros y concluyentes basados en la evidencia

Pensar antes de cambiar

Buenos días, tardes o noches. Dependerá de en qué momento leas este texto.

Me llamo Sergio Calleja, tengo 40 años y soy neurólogo. No siempre he sido neurólogo. Terminé la carrera de Medicina en el año 1995, aprobé el MIR al añosiguiente y pasé un año realizando mi prestación social (eran los tiempos de mili uobjeción de conciencia) antes de incorporarme a mi puesto de Residente en elHospital Universitario Central de Asturias. En el año 2001 el Ministerio de Educación consideró que mi formación estaba completada y me dieron un título con el que vengo ejerciendo la profesión desde entonces. Diez años de neurólogo. Quince años de médico.

A lo largo de quince años he visto muchas cosas y he sentido muchas más. Desde el primer día que pisé el hospital he sentido la fragilidad de la vida, la incertidumbre constante que es inherente al acto médico, la angustia que esa incertidumbre puede generar, la maravillosa alegría de ver al paciente mejorar y la aniquiladora desolación de ver cómo se escapa la vida ajena entre tus dedos. He comprendido que el error es inevitable pero que en intentar evitarlo debemos dejarnos todas nuestras fuerzas, nuestra voluntad y nuestra inteligencia. La experiencia acumulada con los años ayuda a ser mejores pero trae consigo un precio exorbitante que no debe ser pagado: el exceso de confianza. La confianza es ilusoria: nadie puede controlar todas las variables. La confianza es distractora: nadie puede hacerlo bien sin mancharse las manos, sin investigar cada signo, sin conocer cada efecto de los fármacos que prescribe. Y la confianza es peligrosa: sustituye la necesaria humildad con la que uno se acerca a lo no-perfectamente-conocido por la displicencia del que cree haberlo visto todo. Cuando finaliza el periodo de residencia, el especialista tiene un bagaje mínimo de conocimientos, sabe moverse por el hospital, tiene cierta pericia para buscar la información clínica que precisa en cada caso, maneja con soltura los protocolos que le permiten abordar la patología de cada paciente y no le cabe ninguna duda de que cenar gratis en los mejores restaurantes, desplazarse gratis a la otra punta del continente para asistir a congresos de dudosa solvencia científica hospedándose en los mejores hoteles y recibir pequeños obsequios de los representantes de las grandes industrias farmacéuticas son algunos de sus derechos inalienables. Así se lo han enseñado. Así ha visto que ocurría desde que llegó al hospital. Al principio al residente de primer año se le ve incómodo aceptando estas prebendas, pero pronto la incomodidad deja paso al halago. Es lo que hacen todos y antes de que termine la residencia estos actos estarán tan asumidos que no plantearán ni un mínimo resquemor en la conciencia. Cualquier otra forma de actuar, por otro lado, se consideraría una idiotez. ¿Acaso si yo no acepto sus regalos destinarán ese dinero a hacer más accesibles los fármacos en África o en Asia? Claramente no.

Pero lo cierto es que todo eso no es gratuito. El representante te dará los billetes con un guiño cómplice y un “Acuérdate de mí a la hora de recetar…”. Y el mes que viene te traerá unos folletos impresos con la mejor calidad en los que supuestos pacientes sonríen agradecidos por la nueva vida que les ha proporcionado el mejor-fármaco-del-mercado. Todo ello aderezado con aplastantes cifras sobre riesgos relativos que disminuyen y efectos beneficiosos definitivamente mejores que los que puede ofrecer cualquier otro. Sería mucho pedir que revisáramos la bibliografía sobre la que se sustentan sus resultados, las investigaciones que conducen a ellos. Al fin y al cabo los fármacos han sido aprobados por el Ministerio de Sanidad, la visita médica está tan institucionalizada como la guardia y el sistema tampoco ofrece otras oportunidades de formación continuada. Los laboratorios sí. No sólo investigan sino que forman a los profesionales. O los deforman.

Todos los lunes paso una consulta de patología vascular cerebral. Cada lunes vienen entre 20 y 25 pacientes. Muchos de ellos siguen el círculo anual de las citas médicas que los lleva de la consulta del cardiólogo a la del cirujano vascular y de allí a la del neurólogo. Les pregunto cómo están, les examino mínimamente, reviso su lista de medicamentos, a veces pido algún estudio complementario para controlar una estenosis arterial o una analítica. Hace unos meses la revisión de las listas de fármacos comenzó a revelar cambios con un patrón reproducible: a la mayoría de quienes padecían patología vascular periférica y habían pasado por la consulta del cirujano recientemente se les había retirado la vieja pentoxifilina para sustituirla por cilostazol.

El cilostazol es un inhibidor reversible de la fosfodiesterasa III con actividad antiagregante y vasodilatadora. La promoción del fármaco se basó en una información parcial, ya que si bien un estudio demostró una mayor eficacia que la pentoxifilina en cuanto a la distancia máxima que los pacientes eran capaces de caminar, otros dos estudios no publicados demostraban que ni pentoxifilina ni cilostazol eran estadísticamente más eficaces que el placebo. Por otro lado su perfil de efectos adversos parecía bastante desfavorable, de modo que las agencias de información farmacoterapéutica estaban desaconsejando su uso. De todos modos ¿quién lee los boletines de información farmacoterapéutica? Yo tampoco los había leído. En cualquier caso la propaganda del laboratorio era bastante contundente en relación a sus indudables beneficios y el fármaco comenzó a entrar masivamente en la práctica cotidiana, y muchos cirujanos comenzaron a sustituir toda la pentoxifilina que pasaba por sus manos por cilostazol. Un antiagregante. Sin reparar en que, de modo casi constante, los pacientes ya recibían otro antiagregante. De modo que, de repente, el involuntario estándar de tratamiento de la arteriopatía periférica pasó a ser una doble antiagregación de consecuencias imprevisibles, pues no había sido estudiada. Muchos pacientes pasaron a usar aspirina con cilostazol o clopidogrel con cilostazol. Lo que sí había sido estudiado era que la doble antiagregación con otros dos antiagregantes cualquiera podía aumentar sensiblemente los efectos adversos hemorrágicos.

Cuando me percaté de este hecho fui a hablar con un cirujano vascular para pedirle explicaciones acerca de aquella aparente anomalía. Como su respuesta me pareció confusa y poco convincente, más basada en la propaganda que en un análisis serio de los datos disponibles, comencé a desaconsejar a los pacientes el uso del fármaco, con un éxito variable.

Cuando salió la nota de la AEMPS, alertando sobre reacciones adversas de tipo cardiovascular y hemorrágico asociadas al uso de cilostazol, compatibles con las acciones farmacológicas de cilostazol, habían pasado ya muchos meses (en realidad dos años desde su comercialización). A algunos pacientes les he tenido que dar una copia de la nota para que se convencieran de su peligro potencial.

Desde hace algunos meses ya es raro ver a pacientes tratados con cilostazol y otro antiagregante. En realidad, en función de algún extraño efecto pendular, ya casi no se ve a nadie tratado con cilostazol. ¿Qué motivó el advenimiento en masa de cilostazol y su posterior desaparición? Sin duda la moda, el marketing, la concepción consumista de la prescripción terapéutica, la abdicación del inalienable deber de una prescripción racional (o, si se quiere, conservadora). Somos seres criados en el centro comercial, hambrientos de más, con la mirada enajenada por la novedad, acostumbrados a la velocidad vertiginosa con que cambian los catálogos, aunque en el fondo todo siga siendo más o menos lo mismo. Y depositamos esa mirada en lo que hacemos, ya sea como pacientes, decepcionados porque su médico no les ha dado “lo último” o cómo prescriptores siempre dispuestos a “probar algo nuevo”. Olvidamos que una madre tarda nueve meses en gestar un niño; un enamorado tarda años en explorar el cuerpo de la amada; un poeta tarda décadas en gestar una metáfora; un pueblo tarda siglos en construir una historia; y un dios cualquiera tarda milenios en construir un mundo. Así lo expresa Santiago Alba Rico en su libro El naufragio del hombre.

Decía al principio que en 15 años se ven muchas cosas y esas cosas también modulan la mirada. Yo he visto a las industrias farmacéuticas lanzar a bombo y platillo nuevos fármacos completamente garantizados y retirarlos poco tiempo después por inaceptables efectos adversos. A vuelapluma recuerdo al fantástico Tasmar® y sus hígados reventados, al inigualable Lipobay® y sus fenomenales rabdomiolisis, a todos los agonistas dopaminérgicos ergolínicos que se fueron llevándose por delante las válvulas cardiacas de muchos, al gran Vioxx® y sus efectos cardiovasculares, a la cisaprida y sus arritmias mortales. Son tan sólo una breve muestra, y aunque recuerdo poco de mi época en la Facultad, juraría que esto ni siquiera lo mencionaron.

Hace ya mucho tiempo escuché un aforismo, no recuerdo a quién ni de quién, que con frecuencia me retumba en el fondo de la memoria. Creo que entonces no lo entendí. Decía: “El buen médico debe estar a la última y recetar lo penúltimo”. Ahora lo entiendo.

Sergio Calleja Puerta* para Iniciativa para una Prescripción Prudente

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* Neurólogo. Hospital Universitario Central de Asturias