Deberíamos ser más prudentes prescribiendo

Presentación de E. Gavilan en la Joranadas “Temas Candentes en Farmacología” SaludNavarra

Prescripción Prudente en el congreso de SEMERGEN

Sesión sobre Prescripción Prudente en el Hospital Arquitecto Marcide de Ferrol

El pasado día 19 de abril tuvo lugar en el Hospital Arquitecto Marcide de Ferrol una sesión docente sobre la Prescripción Prudente que reunió a medio centenar de médicos. A continuación, reproducimos el contenido de la nota de prensa del Gabinete de Prensa del Departamento de Salud de Ferrol, que cuenta cómo se desarrolló dicha sesión. Podéis leer la traducción al castellano aquí.

PROFESIONAIS MÉDICOS DA ÁREA SANITARIA DE FERROL “REFLEXIONAN” SOBRE A PRESCRIPCIÓN PRUDENTE DE MEDICAMENTOS CENTRADA NA MELLORA DA SEGURIDADE DO PACIENTE

• A sesión docente que reunía esta mañá a medio centenar de especialistas e Médicos Internos Residentes (MIR) centrábase nunha experiencia educativa novedosa, o blog http://prescripcionprudente.wordpress.com/
• Este blog está elaborado por un total de 26 profesionais de toda España, un deles da Área Sanitaria de Ferrol, e comezaba a realizarse en setembro do pasado ano 
• Partindo da base dun artigo médico especializado, difunde unha recompilación de principios para poder realizar unha prescrición máis informada, reflexiva e centrada no paciente, sobre a que traballaron entre todos

La receta del sentido común

La crisis nos asusta a todos pero, más allá de la pérdida de poder adquisitivo o incluso el desempleo, el gran ‘coco’ de todos los españoles es si la situación económica va a hacernos perder lo que nos envidia el resto del mundo: nuestro sistema nacional de salud, gratuito y universal. Frente a medidas que podrían impactar no solo en el bolsillo del paciente, sino también en su atención médica, como el famoso copago, un grupo de médicos y farmacéuticos ofrecen una salida más fácil y con mayor impacto: abogar por la prescripción responsable.

Como explica uno de los cinco promotores, el médico de familia y coordinador de prácticas innovadoras en Polimedicación y Salud del Servicio Extremeño de Salud, Enrique Gavilán, la iniciativa no está específicamente formulada para gestionar la crisis, pero sí ha sido esta la que ha hecho que tenga más repercusión.

La tesis es sencilla. Mezclando estudios científicos y sentido común, se pueden despachar menos recetas y más baratas sin perjudicar al paciente e, incluso, mejorando su salud. La inspiración de esta idea fue un artículo publicado en la revista ‘Archives of Internal Medicine’. Los promotores de la iniciativa consideraron que la información de dicho artículo –24 consejos para recetar con cabeza– debía de compartirse con la comunidad médica. Nada mejor que Internet para difundir la idea y, sobre todo, conseguir que varios profesionales, seleccionados por los coordinadores del blog http://prescripcionprudente.wordpress.com «recogieran el guante y explicaran a su manera» los principios allí mencionados adaptados a la realidad española.

Los autores parten de una cruda realidad: en la mayoría de los casos, se recurre a los medicamentos para aliviar el sufrimiento y prolongar la vida. Pero a veces, reflexionan, no es necesario. ¿No sería, por ejemplo, más lógico ayudar a alguien con peligro de desarrollar diabetes a adquirir unos hábitos de vida saludables antes que medicarlo sin saber si va a seguir una vida sedentaria y una alimentación perjudicial que hará que el fármaco no sirva? Este es, precisamente, el primero de los 24 principios de la prescripción prudente: «Busca primero alternativas no farmacológicas».

Dejar de tomar

El artículo también habla de cómo los médicos no siempre deben de pensar en qué recetar, sino en qué debe el paciente dejar de tomar. Es decir que, en ocasiones, los síntomas que llevan a alguien a la consulta de un médico no están provocados por ninguna dolencia, sino por un tratamiento previo mal puesto. Lo explica el firmante de este segundo consejo, el médico de familia Albert Planes: «Para Josefa –paciente mía– mi mejor actuación era ‘dejar de hacer’: no prescribir un fármaco nuevo y, en cambio, retirar otro que provocaba la tos».

Una de las médicas más críticas en redes sociales con el manejo de la crisis en Sanidad, Mónica Lalanda, recomienda «manejar pocos medicamentos pero aprender a utilizarlos bien». Un profesional que utiliza solo un pequeño formulario personal ‘ganará’ en muchos aspectos al que receta cualquier fármaco de un enorme formulario.

Algunos de los principios que recoge esta iniciativa pueden no gustar a todos. Aunque los autores de esta propuesta en ningún momento ponen en duda el valor de los fármacos, sí que recomiendan utilizar fuentes independientes de información, sobre todo a la hora de recetar una innovación terapéutica. Este principio se refiere directamente a la figura del visitador médico o representante de la industria farmacéutica. Como señala José María Coll, médico menorquín encargado de redactar el principio 12: «Infórmate de los nuevos medicamentos e indicaciones empleando fuentes fiables e independientes», se puede recurrir a bases de datos, boletines farmacoterapéuticos del Ministerio de Sanidad o a blogs de calidad.

Para explicar este consejo, Coll recurre a un pequeño vídeo, una de las características más llamativas de la iniciativa. Todos los sanitarios participantes han aportado gratuitamente los recursos que han considerado necesarios para hacer llegar la idea a sus compañeros de profesión. Desde vídeos, gráficos a las anécdotas personales, todo vale para hacer calar la idea de que se puede recetar mejor.

Uno de los principios más interesantes apela directamente a los pacientes. Se trata del número 18, que recomienda no ceder de forma precipitada y poco crítica a las peticiones de los pacientes, especialmente con los medicamentos que conocen por la publicidad. Pero, un momento, ¿no estaba prohibida la publicidad de medicamentos con receta en España? Cómo explica la médica autora de este capítulo, Asunción Rosado, aunque esto es así, lo que no se puede evitar, y forma parte de la idiosincrasia española, es que alguien, un vecino, un amigo, recomiende un fármaco que a él/ella le ha ido de maravilla. Ante esta circunstancia, el médico deberá de rebelarse y explicar de buenas maneras que cada persona es un mundo y la prescripción farmacológica debe siempre de ser individualizada.

Enrique Gavilán reconoce que les ha sorprendido las cifras que cuantifican el éxito de la iniciativa: más de 40.000 visitas al blog y un gran apoyo en las redes sociales, con más de 600 seguidores en Twitter en tres meses. Sin embargo, las cifras no impresionan a este médico que, como el resto de promotores, busca que las buenas prácticas recogidas lleguen a las consultas. El apoyo conseguido de sociedades científicas sin duda ayudará a ello.

Artículo publicado en el diario Ideal de Granada el 26/04/2012

 

El nuevo decálogo terapéutico

Ya hemos hablado de resultados indirectos y desenlaces importantes para los pacientes. En la misma línea, vale la pena compartir los “10 mandamientos de la nueva terapéutica” que escribió el Dr. John S. Yudkin (algunas de las interpretaciones y algunos de los ejemplos son míos):

1. Deberás tratar de acuerdo al nivel de riesgo del paciente y no de acuerdo al nivel del factor de riesgo. Es decir, no tratar niveles de colesterol ni número de leucocitos, sino tratar pacientes tomando en cuenta los desenlaces que sean importantes para ellos.
2. Deberás ser precavido al añadir un medicamento más a un paciente con polifarmacia. Obvio, entre más medicamentos, más efectos secundarios y más errores en dosificación. Yo lo extendería a no dar múltiples medicamentos de cuestionable eficacia en padecimientos autolimitados, por ejemplo: un niño de 2 años con una infección respiratoria alta viral a quien se le receta antibiótico “para la infección” y “para que no se vaya con otro médico” + antitusígeno + antiinflamatorio oral y rectal para que no le vaya a dar fiebre + spray nasal con medicamento y también solución salina + antihistamínico oral + anticongestivo oral + antitusivo tópico.
3. Deberás considerar los beneficios de los medicamentos al comprobarse con estudios con desenlaces importantes. Lo primero es el paciente, no valores de laboratorio. Muchos estudios demuestran beneficios en valores de laboratorio y no en desenlaces importantes para el paciente.
4. No rendirás tributo al desenlace indirecto. Ya lo hemos discutido.
5. No tratarás para llegar a un número específico. Ejemplo, tratar de bajar la fiebre a como dé lugar hasta que el numerito del termómetro llegue a 36.5ºC. O tratar con antibióticos a un paciente hasta que se le “normalice” la biometría hemática.
6. Tendrás precaución al escuchar reducciones del riesgo relativo, independientemente de los valores P, porque pueden provenir de poblaciones que no se parecen en nada a tu práctica diaria. Es fácil matizar la información para que parezca más impactante de lo que es.
7. Honrarás al número necesario a tratar porque ahí yace la información relevante para el paciente y los costos del tratamiento. Y de igual manera, considerarás el número necesario para dañar (efectos secundarios).
8. No recibirás representantes médicos ni codiciarás eventos lujosos de educación médica continua. Las razones son múltiples.
9. Deberás compartir las opciones de tratamiento con el paciente, tomando en cuenta sus riesgos individuales y posibles beneficios. Siempre que sea posible.
10. Honrarás al anciano, porque aún cuando en él existen los mayores riesgos de las enfermedades, también existen los mayores peligros de múltiples tratamientos. Tal vez no aplique en pediatría, pero podemos extrapolarlo a niños con enfermedades catastróficas como cáncer o malformaciones congénitas graves.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia. Hospital Pediátrico de Sinaloa

Colofón a la Iniciativa por una Prescripción Prudente

Después de dos semanas con todos vosotros, llega la hora de la despedida; lo que se inició el día 12 de diciembre llega a su fin, quizá no definitivo, el día 23.

Este proyecto, que empezó a rodar allá por el mes de septiembre, ha supuesto un trabajo colaborativo tremendamente satisfactorio para los que lo iniciamos y que poco a poco hemos ido compartiendo con las 26 personas que aceptaron participar de forma totalmente desinteresada.

Como sabéis, todo comenzó con el artículo publicado en junio de 2011 en Archives of Internal Medicine, Principles of conservative prescribing. Cuando lo leímos pensamos que era un artículo digno de ser conocido por una gran parte de los profesionales hispanoparlantes involucrados o no en el tema.

Hemos compartido cientos de correos electrónicos, horas de chat y muchas ilusiones para que ésto pudiera salir adelante. Ya conocéis el resultado, que ojalá os haya gustado y os sea útil en vuestro quehacer diario.

En la introducción de nuestro blog el 12 de diciembre escribíamos: os presentamos estos principios de prescripción prudente acompañados cada uno de un compendio de pensamientos, experiencias y anécdotas, cachitos de vidas de personas que lo dan todo por su trabajo al servicio y cuidado de otras personas, y que ha colaborado con total desinterés y entrega para que esta iniciativa vea la luz.

Nos sentimos tremendamente orgullosos de las personas que han querido colaborar, de su respuesta y entusiasmo y sobre todo, de todas y cada una de sus aportaciones que como habéis podido comprobar son de lo más variado: reflexivas, emotivas, divertidas.

Desde Asturias, Valencia, Galicia, Barcelona, Segovia, Alicante, Cáceres, Madrid, Menorca, Navarra, País Vasco, Huelva, Tarragona, Mallorca y Málaga hemos tenido el honor de contar con la participación de neurólogos, urólogos, médicos de familia, pediatras, farmacéuticos, psiquiatras, farmacólogos, médicos de urgencias, internistas, reumatólogos y cirujanos vasculares. Todos, convencidos de las posibilidades de este proyecto.

Ahora, tras diez días publicando cada uno de los 24 principios, esperamos haber alcanzado alguno de nuestros objetivos; nuestro deseo es que este esfuerzo de todos nos ayude a prescribir de una forma más prudente, siempre velando por la seguridad de nuestros pacientes.

Hasta siempre. Hasta pronto!!

Asun, Carlos, Cecilia, Enrique y Rafa.

24º principio (bis): busca oportunidades para mejorar los sistemas de prescripción y hacer cambios que hagan más segura la prescripción y uso de medicamentos

¿Ayuda a la toma de decisiones?: sí claro, pero ¿qué decisiones?

*Este texto  y las opiniones que se vierten en el, son de la única responsabilidad del autor. No obstante este trabajo y, en conjunto, toda la Iniciativa para una Prescripción Prudente no serían posibles sin: “el pie de Asun”, “el esfuerzo de Cecilia”, “las ganas de Carlos” y la “prudencia de Enrique”. A todos ellos y a sus propietarios mi más sincero agradecimiento por haberme dejado trabajar con ellos.