La solución del paciente
no siempre es la pastilla.
Cambiar hábitos, a veces,
es todo lo que precisa.

2º principio: considera las causas subyacentes, potencialmente tratables, de los problemas, en lugar de tratar los síntomas con medicamentos

Elige siempre tratar
la causa, si la conoces,
pues si a por síntomas vas,
el abordaje es muy pobre.

3º principio: busca oportunidades para la prevención en lugar de centrarte en el tratamiento de síntomas o de una enfermedad avanzada

No hay un mejor abordaje
de cualquier enfermedad
que prevenir que te alcance
y no tener que tratar.

4º principio: siempre que sea posible usa el tiempo como un test diagnóstico y terapéutico

La prisa es mal consejera,
poco amiga del paciente.
Muchos síntomas, si esperas,
se aclaran, desaparecen…

5º principio: maneja pocos medicamentos, pero aprende a utilizarlos bien

En lugar de mil pastillas
usa las que más conozcas,
seguro que más afinas
y que menos te equivocas.

6º principio: Evita el cambio continuo a nuevos medicamentos sin tener motivos claros y concluyentes basados en la evidencia

Si cambias de tratamiento
como al ir de oca a oca,
usarás medicamentos
que ni hacen falta ni tocan.

7º principio: sé escéptico con el tratamiento individualizado

Si el resultado esperado
sólo salió en un subgrupo
que no estaba prefijado…
al menos duda un segundo.

8º principio: siempre que sea posible, comienza el tratamiento con un solo fármaco

Si tratas con dos pastillas
que prescribes a la vez
y una causa fatiga…
¡a ver ahora cuál es!

9º principio: ante un nuevo problema de salud piensa en primer lugar si puede tratarse de una reacción adversa a un medicamento

Ante quejas o consultas,
al barajar las opciones,
puede ser de gran ayuda
el saber lo que se tome.

Si tu paciente se queja
y te consulta por algo,
en reacciones adversas
debes empezar pensando.

10º principio: informa a los pacientes sobre las posibles reacciones adversas que pueden provocar sus medicamentos para que sean capaces de reconocerlas lo más pronto posible en caso de que aparezcan

Si el paciente no conoce
las reacciones adversas,
más difícil se nos pone
detectar cuando aparezcan.

11º principio: considera si no se estás promoviendo y a la vez tratando un síndrome de abstinencia

Si al quitar una pastilla
el paciente da mil botes,
¿es porque la necesita?
Puede ser solo un rebote.

12º principio: infórmate de los nuevos medicamentos y las nuevas indicaciones empleando fuentes fiables e independientes

Para ver si es eficaz
un nuevo medicamento,
huye de publicidad,
propagandas y folletos.

13º principio: no tengas prisa por utilizar medicamentos de reciente comercialización

No uses medicamentos
recién salidos del horno,
que, como los alimentos,
podrían quemar un poco.

14º principio: Asegúrate de que el medicamento mejora resultados clínicos orientados al paciente en vez de variables subrogadas orientadas a la enfermedad

Al medir el resultado
de cualquier medicamento
asegura que los datos
se orientan hacia el enfermo.

Al medicamento exige
(mejore o no algún dato)
que demuestre que consigue
que el paciente esté más sano.

15º principio: rehúye la ampliación o extrapolación de indicaciones

No idees indicaciones
mas allá de la evidencia.
No es correcto que extrapoles
porque te cargas la ciencia.

16º principio: no dejarse seducir por la elegante farmacología molecular o fisiológica de algunos fármacos

Si ese fármaco te venden
como de ciencia ficción,
mientras que no lo demuestre
piensa en exageración.

17º principio: ten precaución con la promoción selectiva de estudios

Si un estudio promocionan
con mucho bombo y platillo,
busca bien bajo la alfombra
a ver si hay algo escondido.

18º principio: no cedas de forma precipitada y poco crítica a las peticiones de los pacientes, especialmente con los medicamentos que conocen por la publicidad

Cuando un paciente te pida
según qué medicamento,
deberás ser quien le diga
“yo no te lo recomiendo”.

19º principio: ante un fracaso terapéutico evita prescribir más fármacos sin antes comprobar la adherencia del paciente al tratamiento

Cuando uno no funciona,
antes de cambiar a otro
confirma que se lo toma…
¡quizá eso explique todo!

20º principio: evita volver a prescribir medicamentos que ya han sido administrados previamente al paciente sin obtener respuesta, o que causaron una reacción adversa

Si al paciente anteriormente
no le fue bien la pastilla,
no me seas insistente
y le prescribas la misma.

21º principio: suspende el tratamiento con fármacos innecesarios o que no están siendo efectivos

Para ser buen prescriptor,
aunque suene a paradoja,
hay que ser deprescriptor
y retirar lo que sobra.

22º principio: respeta las dudas expresadas por los pacientes sobre sus medicamentos

Si el paciente tiene dudas
al tomar la medicina,
infórmale y le ayudas…
mas respeta lo que diga.

23º principio: piensa más allá de los beneficios a corto plazo de los fármacos y valora los beneficios y riesgos a más largo plazo

Que le mejore mañana
puede no ser suficiente.
Mira pasado mañana
y al siguiente, y al siguiente…

24º principio: busca oportunidades para mejorar los sistemas de prescripción y hacer cambios que hagan más segura la prescripción y uso de medicamentos

Busca siempre nuevas formas
y ayudas al prescribir,
innova, aporta mejoras…
todo comienza por ti.

Autor: Fernando Fabiani
Mediblog de familia

PROFESIONAIS MÉDICOS DA ÁREA SANITARIA DE FERROL “REFLEXIONAN” SOBRE A PRESCRIPCIÓN PRUDENTE DE MEDICAMENTOS CENTRADA NA MELLORA DA SEGURIDADE DO PACIENTE

• A sesión docente que reunía esta mañá a medio centenar de especialistas e Médicos Internos Residentes (MIR) centrábase nunha experiencia educativa novedosa, o blog http://prescripcionprudente.wordpress.com/
• Este blog está elaborado por un total de 26 profesionais de toda España, un deles da Área Sanitaria de Ferrol, e comezaba a realizarse en setembro do pasado ano 
• Partindo da base dun artigo médico especializado, difunde unha recompilación de principios para poder realizar unha prescrición máis informada, reflexiva e centrada no paciente, sobre a que traballaron entre todos

 Ferrol (ASF), xoves 19 de abril de 2012.- Medio centenar de Médicos Internos Residentes (MIR) e outros profesionais facultativos de distintas especialidades, na súa maioría de Medicina Familiar e Comunitaria, reuníanse esta mañá nunha sesión docente, no salón de actos do Hospital Arquitecto Marcide, para “reflexionar” sobre a prescrición prudente de medicamentos coa fin última de mellorar a seguridade dos pacientes. Esta sesión está organizada pola Comisión de Docencia hospitalaria en colaboración coa de Medicina Familiar e Comunitaria, que coordinan a formación dos médicos residentes nesta Área Sanitaria.

Un dos responsables de Docencia, Juan Antonio Garrido Sanjuán, durante a presentación desta sesión, sinalou a importancia de “reflexionar sobre o que facemos para mellorar a actividade asistencial diaria como especialistas”. A sesión tiña como eixo o blog http://prescripcionprudente.wordpress.com/. Este espazo en Internet difunde unha recompilación de 24 principios para poder realizar unha prescrición -establecemento de receita, medicamentos, dietas, ou consellos médicos- máis informada, reflexiva e centrada no paciente.

Reflexión como metodoloxía formativa

Estes principios son coñecidos polos profesionais, pero a novidade é que se debate en torno a eles, e se realiza en base a casos básicos e experiencias propias para facer unha reflexión sobre o acto médico diario. Este blog está elaborado por un total de 26 profesionais de toda España e de diversas especialidades, un deles da Área Sanitaria de Ferrol, que comezaba a realizarse en setembro do pasado ano como traballo de colaboración, e partindo da base dun artigo médico especializado americano sobre prescrición. Con este blog, ponse material de formación a disposición de todos; e difúndense os principios, de xeito narrativo, xa que non é unha tradución literal de artigos científicos; e con beneficio para o paciente e o sistema.

Os autores estableceron estes principios que deberían caracterizar unha prescrición de medicamentos de calidade e segura, que evite futuros problemas ós pacientes. Realizaron unha análise e propostas, con reflexións críticas sobre as propias habilidades e hábitos, e propugnando propostas de cambio para imprimir maior calidade ó proceso de prescribir.

Neste aspecto é onde está a novidade “son cousas que os profesionais xa coñecemos, pero é unha forma nova de reflexionar sobre elas, e pararse a ver se o que facemos no día a día é o más correcto e o mellor; un xeito máis de formar ós futuros profesionais que serán os que prescriban, empregando a metodoloxía de reflexionar sobre o que facemos para melloralo; facendo uso das novas tecnoloxías, e aproveitando a rápida e ampla difusión que estas permiten. Os principios baseados na evidencia plantéxanse en forma narrativa”, indica Juan Antonio Garrido.

Seguridade do paciente

Estes 24 principios divídense en seis grandes bloques de indicacións para o profesional: pensa máis alá dos medicamentos, nos que se inclúen cuestións como non prescribir á primeira síntoma, senón analizar e facer más preguntas ó respecto, ou coñecer ben os fármacos que se prescriben e empregar medidas non farmacolóxicas. O segundo dos bloques é practica unha prescrición máis estratéxica, evitando o cambio de medicamentos ou comezando coa receita dun só fármaco inicialmente.

O terceiro dos bloques refírese a manterse alerta fronte ás posibles reaccións adversas, controlando se os novos síntomas do paciente poden ter que ver cos fármacos que consume, e facendo énfase en manter moi ben informado ó paciente. No cuarto dos bloques, aproxímate ós novos medicamentos e indicacións con prudencia, inclúese, entre outras cousas, a responsabilidade do profesional para empregar fontes fiables e independentes para informarse sobre elas, e o consello de non ter presa por receitalos sen ter ampla garantía.

No quinto dos bloques se traballa cos pacientes para establecer obxectivos comúns, tendo en conta cuestións coo explicarlle ben porque se lle dá un medicamento e non outro, comprobar tódalas novas prescricións e tentar respectas e responder ás dúbidas dos pacientes. Por último, no sexto bloque, valora os efectos do tratamento de forma ampla e a longo prazo, indícase a necesidade de pensar máis a longo prazo e vendo ó paciente como un total que no posible beneficio a curto prazo.

Un dos aspectos, como exemplo, e que foi traballado pro profesionais desta Área, é o de previr o incumprimento (que o paciente non siga o tratamento ou o faga mal) como causa de fracaso terapéutico. Fronte a este principio dan como solución ofrecer máis e mellor información ó paciente: informar sobre fármacos que tardan en comezar a facer efecto, para que o paciente non crea que non lle está a solucionar o seu problema; ou informar ben dos efectos secundarios, sobre todo os iniciais e transitorios.

En relación con estes aspectos, os profesionais que presentaron o blog esta mañá ós seus compañeiros, indicaron que en Galicia hai moitos pacientes que consumen moitos fármacos e no que o nivel de prescrición é alto, pero que se conta cunha ferramenta, a Historia Clínica Electrónica, que permite aglutinar, para a súa revisión, moita información sobre o paciente. Destacaron tamén, que este blog non se caracteriza por uns contidos innovadores en si mesmos, pero que si é unha ferramenta e unha fórmula novidosa de reflexión sobre a responsabilidade que ten o profesional á hora de prescribir un medicamento.

SAÚDOS,
GABINETE DE COMUNICACIÓN DA ÁREA SANITARIA DE FERROL

]]> http://prescripcionprudente.wordpress.com/2012/05/03/sesion-sobre-prescripcion-prudente-en-el-hospital-arquitecto-marcide-de-ferrol/feed/ 1 presprude Time to Learn - Clock http://prescripcionprudente.wordpress.com/2012/04/30/la-receta-del-sentido-comun/ http://prescripcionprudente.wordpress.com/2012/04/30/la-receta-del-sentido-comun/#comments Mon, 30 Apr 2012 09:48:26 +0000 presprude http://prescripcionprudente.wordpress.com/?p=490 Sigue leyendo →]]> La crisis nos asusta a todos pero, más allá de la pérdida de poder adquisitivo o incluso el desempleo, el gran ‘coco’ de todos los españoles es si la situación económica va a hacernos perder lo que nos envidia el resto del mundo: nuestro sistema nacional de salud, gratuito y universal. Frente a medidas que podrían impactar no solo en el bolsillo del paciente, sino también en su atención médica, como el famoso copago, un grupo de médicos y farmacéuticos ofrecen una salida más fácil y con mayor impacto: abogar por la prescripción responsable.

Como explica uno de los cinco promotores, el médico de familia y coordinador de prácticas innovadoras en Polimedicación y Salud del Servicio Extremeño de Salud, Enrique Gavilán, la iniciativa no está específicamente formulada para gestionar la crisis, pero sí ha sido esta la que ha hecho que tenga más repercusión.

La tesis es sencilla. Mezclando estudios científicos y sentido común, se pueden despachar menos recetas y más baratas sin perjudicar al paciente e, incluso, mejorando su salud. La inspiración de esta idea fue un artículo publicado en la revista ‘Archives of Internal Medicine’. Los promotores de la iniciativa consideraron que la información de dicho artículo –24 consejos para recetar con cabeza– debía de compartirse con la comunidad médica. Nada mejor que Internet para difundir la idea y, sobre todo, conseguir que varios profesionales, seleccionados por los coordinadores del blog http://prescripcionprudente.wordpress.com «recogieran el guante y explicaran a su manera» los principios allí mencionados adaptados a la realidad española.

Los autores parten de una cruda realidad: en la mayoría de los casos, se recurre a los medicamentos para aliviar el sufrimiento y prolongar la vida. Pero a veces, reflexionan, no es necesario. ¿No sería, por ejemplo, más lógico ayudar a alguien con peligro de desarrollar diabetes a adquirir unos hábitos de vida saludables antes que medicarlo sin saber si va a seguir una vida sedentaria y una alimentación perjudicial que hará que el fármaco no sirva? Este es, precisamente, el primero de los 24 principios de la prescripción prudente: «Busca primero alternativas no farmacológicas».

Dejar de tomar

El artículo también habla de cómo los médicos no siempre deben de pensar en qué recetar, sino en qué debe el paciente dejar de tomar. Es decir que, en ocasiones, los síntomas que llevan a alguien a la consulta de un médico no están provocados por ninguna dolencia, sino por un tratamiento previo mal puesto. Lo explica el firmante de este segundo consejo, el médico de familia Albert Planes: «Para Josefa –paciente mía– mi mejor actuación era ‘dejar de hacer’: no prescribir un fármaco nuevo y, en cambio, retirar otro que provocaba la tos».

Una de las médicas más críticas en redes sociales con el manejo de la crisis en Sanidad, Mónica Lalanda, recomienda «manejar pocos medicamentos pero aprender a utilizarlos bien». Un profesional que utiliza solo un pequeño formulario personal ‘ganará’ en muchos aspectos al que receta cualquier fármaco de un enorme formulario.

Algunos de los principios que recoge esta iniciativa pueden no gustar a todos. Aunque los autores de esta propuesta en ningún momento ponen en duda el valor de los fármacos, sí que recomiendan utilizar fuentes independientes de información, sobre todo a la hora de recetar una innovación terapéutica. Este principio se refiere directamente a la figura del visitador médico o representante de la industria farmacéutica. Como señala José María Coll, médico menorquín encargado de redactar el principio 12: «Infórmate de los nuevos medicamentos e indicaciones empleando fuentes fiables e independientes», se puede recurrir a bases de datos, boletines farmacoterapéuticos del Ministerio de Sanidad o a blogs de calidad.

Para explicar este consejo, Coll recurre a un pequeño vídeo, una de las características más llamativas de la iniciativa. Todos los sanitarios participantes han aportado gratuitamente los recursos que han considerado necesarios para hacer llegar la idea a sus compañeros de profesión. Desde vídeos, gráficos a las anécdotas personales, todo vale para hacer calar la idea de que se puede recetar mejor.

Uno de los principios más interesantes apela directamente a los pacientes. Se trata del número 18, que recomienda no ceder de forma precipitada y poco crítica a las peticiones de los pacientes, especialmente con los medicamentos que conocen por la publicidad. Pero, un momento, ¿no estaba prohibida la publicidad de medicamentos con receta en España? Cómo explica la médica autora de este capítulo, Asunción Rosado, aunque esto es así, lo que no se puede evitar, y forma parte de la idiosincrasia española, es que alguien, un vecino, un amigo, recomiende un fármaco que a él/ella le ha ido de maravilla. Ante esta circunstancia, el médico deberá de rebelarse y explicar de buenas maneras que cada persona es un mundo y la prescripción farmacológica debe siempre de ser individualizada.

Enrique Gavilán reconoce que les ha sorprendido las cifras que cuantifican el éxito de la iniciativa: más de 40.000 visitas al blog y un gran apoyo en las redes sociales, con más de 600 seguidores en Twitter en tres meses. Sin embargo, las cifras no impresionan a este médico que, como el resto de promotores, busca que las buenas prácticas recogidas lleguen a las consultas. El apoyo conseguido de sociedades científicas sin duda ayudará a ello.

Artículo publicado en el diario Ideal de Granada el 26/04/2012

Ya hemos hablado de resultados indirectos y desenlaces importantes para los pacientes. En la misma línea, vale la pena compartir los “10 mandamientos de la nueva terapéutica” que escribió el Dr. John S. Yudkin (algunas de las interpretaciones y algunos de los ejemplos son míos):

1. Deberás tratar de acuerdo al nivel de riesgo del paciente y no de acuerdo al nivel del factor de riesgo. Es decir, no tratar niveles de colesterol ni número de leucocitos, sino tratar pacientes tomando en cuenta los desenlaces que sean importantes para ellos.
2. Deberás ser precavido al añadir un medicamento más a un paciente con polifarmacia. Obvio, entre más medicamentos, más efectos secundarios y más errores en dosificación. Yo lo extendería a no dar múltiples medicamentos de cuestionable eficacia en padecimientos autolimitados, por ejemplo: un niño de 2 años con una infección respiratoria alta viral a quien se le receta antibiótico “para la infección” y “para que no se vaya con otro médico” + antitusígeno + antiinflamatorio oral y rectal para que no le vaya a dar fiebre + spray nasal con medicamento y también solución salina + antihistamínico oral + anticongestivo oral + antitusivo tópico.
3. Deberás considerar los beneficios de los medicamentos al comprobarse con estudios con desenlaces importantes. Lo primero es el paciente, no valores de laboratorio. Muchos estudios demuestran beneficios en valores de laboratorio y no en desenlaces importantes para el paciente.
4. No rendirás tributo al desenlace indirecto. Ya lo hemos discutido.
5. No tratarás para llegar a un número específico. Ejemplo, tratar de bajar la fiebre a como dé lugar hasta que el numerito del termómetro llegue a 36.5ºC. O tratar con antibióticos a un paciente hasta que se le “normalice” la biometría hemática.
6. Tendrás precaución al escuchar reducciones del riesgo relativo, independientemente de los valores P, porque pueden provenir de poblaciones que no se parecen en nada a tu práctica diaria. Es fácil matizar la información para que parezca más impactante de lo que es.
7. Honrarás al número necesario a tratar porque ahí yace la información relevante para el paciente y los costos del tratamiento. Y de igual manera, considerarás el número necesario para dañar (efectos secundarios).
8. No recibirás representantes médicos ni codiciarás eventos lujosos de educación médica continua. Las razones son múltiples.
9. Deberás compartir las opciones de tratamiento con el paciente, tomando en cuenta sus riesgos individuales y posibles beneficios. Siempre que sea posible.
10. Honrarás al anciano, porque aún cuando en él existen los mayores riesgos de las enfermedades, también existen los mayores peligros de múltiples tratamientos. Tal vez no aplique en pediatría, pero podemos extrapolarlo a niños con enfermedades catastróficas como cáncer o malformaciones congénitas graves.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia. Hospital Pediátrico de Sinaloa

Este proyecto, que empezó a rodar allá por el mes de septiembre, ha supuesto un trabajo colaborativo tremendamente satisfactorio para los que lo iniciamos y que poco a poco hemos ido compartiendo con las 26 personas que aceptaron participar de forma totalmente desinteresada.

Como sabéis, todo comenzó con el artículo publicado en junio de 2011 en Archives of Internal Medicine, Principles of conservative prescribing. Cuando lo leímos pensamos que era un artículo digno de ser conocido por una gran parte de los profesionales hispanoparlantes involucrados o no en el tema.

Hemos compartido cientos de correos electrónicos, horas de chat y muchas ilusiones para que ésto pudiera salir adelante. Ya conocéis el resultado, que ojalá os haya gustado y os sea útil en vuestro quehacer diario.

En la introducción de nuestro blog el 12 de diciembre escribíamos: os presentamos estos principios de prescripción prudente acompañados cada uno de un compendio de pensamientos, experiencias y anécdotas, cachitos de vidas de personas que lo dan todo por su trabajo al servicio y cuidado de otras personas, y que ha colaborado con total desinterés y entrega para que esta iniciativa vea la luz.

Nos sentimos tremendamente orgullosos de las personas que han querido colaborar, de su respuesta y entusiasmo y sobre todo, de todas y cada una de sus aportaciones que como habéis podido comprobar son de lo más variado: reflexivas, emotivas, divertidas.

Desde Asturias, Valencia, Galicia, Barcelona, Segovia, Alicante, Cáceres, Madrid, Menorca, Navarra, País Vasco, Huelva, Tarragona, Mallorca y Málaga hemos tenido el honor de contar con la participación de neurólogos, urólogos, médicos de familia, pediatras, farmacéuticos, psiquiatras, farmacólogos, médicos de urgencias, internistas, reumatólogos y cirujanos vasculares. Todos, convencidos de las posibilidades de este proyecto.

Ahora, tras diez días publicando cada uno de los 24 principios, esperamos haber alcanzado alguno de nuestros objetivos; nuestro deseo es que este esfuerzo de todos nos ayude a prescribir de una forma más prudente, siempre velando por la seguridad de nuestros pacientes.

Hasta siempre. Hasta pronto!!

Asun, Carlos, Cecilia, Enrique y Rafa.

*Este texto  y las opiniones que se vierten en el, son de la única responsabilidad del autor. No obstante este trabajo y, en conjunto, toda la Iniciativa para una Prescripción Prudente no serían posibles sin: “el pie de Asun”, “el esfuerzo de Cecilia”, “las ganas de Carlos” y la “prudencia de Enrique”. A todos ellos y a sus propietarios mi más sincero agradecimiento por haberme dejado trabajar con ellos.

Una revisión sistemática publicada hace unos años sobre la utilidad de la historia clínica informatizada se preguntaba, de forma genérica, si mejoraba la calidad de la atención sanitaria. Tras una respuesta algo tibia y dispersa – la evidencia no daba para más-, añadía que mejoraba -entre otras cosas- el rendimiento de los profesionales, sobre todo, cuando se asociaban a sistemas informatizados de ayuda a la toma de decisiones (SIATD). Aunque en su  más amplio sentido un SIATD es: cualquier “artilugio” dotado de un programa algo inteligente que nos ayuda en nuestra práctica diaria (un oxímetro por ejemplo); en realidad estos sistemas se reducen a los programas diseñados para ayudar directa y específicamente a la decisiones clínicas que se toman en la atención a pacientes concretos. Básicamente son programas que recogen los datos de pacientes individuales y producen recomendaciones a los médicos que les atienden. Se ha establecido hace tiempo que la principales funciones de estas herramientas, es decir, para lo que sirven son: alertar, recordar, interpretar, predecir, diagnosticar, asistir o sugerir y criticar; esta última en España se traduce como desaprobar , fiscalizar reprochar o amonestar.

Al contrario de lo que podría parecer todavía no existe un instrumento perfecto, ni siquiera ninguno que realice todas estas funciones; más bien lo que nos encontramos son soluciones parciales, de aplicación local y, casi nunca, evaluadas. Así y todo la esperanza de que estas aplicaciones se desarrollen y utilicen en la práctica diaria para mejorar la calidad de la asistencia se mantiene de forma razonable.

Si en alguna parte del encuentro clínico se antoja que pueden ser especialmente útiles estos SIATD es durante la prescripción. Está claro que, aunque seguimos navegando en un mar de incertidumbre,  como dice el último principio para una prescripción prudente, la puesta en marcha de un sistema informatizado de prescripción bien diseñado mejorará los tratamientos con medicamentos.

Qué pena que, a menudo, se olviden dos cosas (que también vienen en la frase): “puesta en marcha” y, el apellido: “bien diseñado”; porque es fundamental… ¡ah! ¿es qué se olvida?

Pues si, al menos en la atención primaria de nuestro país, donde este tipo de aplicaciones brillan por su ausencia.

Salvo honrosas excepciones (algo primitivas por cierto) las historia clínicas informatizadas carecen de verdaderas ayudas para la toma de decisiones en la prescripción. En algunos casos, las programas disponibles no solo no ayudan, sino que entorpecen la consulta; llamarlos SIATD es un sarcasmo o el fruto de una mente retorcida. Por supuesto, no hablamos ya de otros aspectos de la relación medico-fármaco-paciente como el control de la adherencia, la polimedicación, la conciliación, la farmacovigilancia moderna, la retroalimentación de información al prescriptor, o la generación de conocimiento, aspectos olvidados y en los que buenos y bien diseñados SIATD facilitarían mucho las cosas.

¿Cómo se diseña bien un SIATD relacionado con al prescripción? Pues, en primer lugar, con una pizca de sentido común y un mínimo de humildad. Sobre todo esto último; humildad para huir del pionerismo y la megalomanía autonómica, humildad para consultar- y hacerles caso- a los profesionales, y humildad para consultar la experiencia de otros que recoge la bibliografía (ver tabla). Al fin y al cabo todo está en los libros.

Enlace a la presentación

Rafael Bravo Toledo* para Iniciativa por una Prescripción Prudente

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*Médico de Familia. Centro de salud Linneo. Madrid

Primera toma:

- “Doctor, este medicamento no me ha sentado nada bien” – me dijo el primer paciente de aquella mañana. Miré al residente que estaba sentado a mi lado y volví a la pantalla del ordenador. Se refería a la metformina que había prescrito en la última visita. “Usted me dijo que tenía el azúcar muy alto y que debíamos empezar este tratamiento y me puso tres comprimidos al día de 850 mg ¡Mira que son grandes! No hay quién lo aguante” – remarcó el paciente con énfasis.

- “Pero es necesario que los tome, ya se acostumbrará” – insistí mosqueado.

“Basta, basta, así no va nada bien esta entrevista para iniciar el tratamiento con metformina en un paciente diabético” – le dije al residente, volviendo cada uno a su papel. Yo estaba haciendo de paciente y el de yo mismo, el médico del paciente.
“Empecemos otra vez.”

Segunda toma:

- “Vamos a comenzar un tratamiento para su diabetes. La cifra basal de glucemia es muy elevada y su hemoglobina glicada indica que llevamos tiempo en esta situación.
La primera opción es la metformina. Es un medicamento que no produce hipoglucemia (no tenga miedo a que le vaya a dar una bajada de azúcar) y va a mejorar la utilización de la insulina que empieza a ser insuficiente” – comencé didácticamente. “Debemos empezar poco a poco e ir subiendo la dosis para que usted lo tolere bien.
Comenzaremos con medio comprimido al día de 1000mg e iremos subiendo hasta tomar tres medio comprimidos al día en dos semanas. Lo tomará con las tres comidas principales. De esta manera no suele molestar al estómago. Si no es así me lo comenta. Con el tiempo y los resultados de los próximos análisis, veremos si es necesario usar una dosis más alta. Si no se controla, es posible que podamos asociar otros fármacos. Avíseme antes si nota problemas digestivos. No son graves pero obligarán a modificar la dosis” – remarqué. “Los resultados a largo plazo muestran que este tratamiento es muy eficaz.”

El tutor asentía en su papel de paciente. Claramente, si al paciente le dices porqué haces algo o porqué no lo haces y le explicas el sentido de tu acción, la inmensa mayoría estarán de acuerdo contigo y colaborarán en su tratamiento. Avisar de efectos adversos comunes y previsibles, pero que se pueden manejar adecuadamente, ayuda a mejorar el cumplimiento a corto y largo plazo.

- “El siguiente paciente lo haces tú.”

Vicente Baos Vicente* para Iniciativa por una Prescripción Prudente

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*Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Collado-Villalba Pueblo. Madrid

El cilostazol había sido introducido primero en Japón en 1988 y posteriormente aprobado por la FDA de EEUU en 1999. “¿Cómo es que en España no disponíamos de ese fármaco?”, nos preguntábamos muchos cirujanos vasculares. Los americanos tenían la posibilidad de emplear el cilostazol, mientras que aquí estábamos “a pan y agua” en el tratamiento de la claudicación intermitente. Nos apañábamos con la pentoxifilina, pero no era lo mismo.

Hace dos años comenzaron a visitarnos con asiduidad los representantes de la industria farmacéutica −no de un laboratorio, sino de dos, pues dos empresas lo iban a vender− informándonos que el cilostazol se comercializaría pronto en España. Y así nos íbamos poniendo al día, de la fecha de salida, de lo bien que iba, de la posología… Hasta que a finales de 2009 se comercializó el cilostazol en España.

Aunque siempre me he mantenido escéptico −sobre todo si me presionan−, llegó el día en que pensé que tal vez podría usarlo con Enrique, un paciente de 77 años de edad, exfumador, con hipercolesterolemia e hipertensión arterial. Tenía una oclusión de la carótida interna izquierda, una endarterectomía de carótida derecha, y se quejaba de una claudicación intermitente del miembro inferior derecho a menos de 50 metros, que le incapacitaba mucho para su vida habitual. Hacía tres meses que le había hecho un bypass femoro-tibial posterior izquierdo con una prótesis de plástico, por una isquemia crítica, con buen resultado, por lo que estaba en tratamiento con clopidogrel. Como me parecía un paciente de alto riesgo y la cirugía sobre la pierna derecha ni me la planteaba, le prescribí cilostazol. Acudió de nuevo a la consulta a los 15 días ya que desde que tomaba cilostazol tenía diarrea, cefaleas, y palpitaciones… “¡Pero bueno! ¿qué le ha pasado?”. Evidentemente, él ya había dejado de tomarlo por su cuenta y, desde luego, yo no puse ninguna objeción.

El tratamiento de la claudicación intermitente combina medidas de prevención para evitar eventos cardiovasculares −como la modificación de los factores de riesgo, los programas de ejercicio físico supervisado, el tratamiento con antiagregantes− y el tratamiento de los síntomas de la claudicación. Para el tratamiento de los síntomas existen en el mercado fármacos como la pentoxifilina o el naftidrofurilo, en general con una eficacia limitada. Según su ficha técnica, el cilostazol está indicado en pacientes con claudicación intermitente para mejorar la distancia caminada sin dolor. Pero nada se sabe de sus efectos sobre el riesgo cardiovascular de estos pacientes, incrementado por la propia enfermedad. ¿Sería cilostazol capaz de reducirlo y de proporcionar un beneficio a largo plazo reduciendo la morbimortalidad por eventos cardiovasculares? ¿o su efecto se limitaría exclusivamente a la supuesta mejoría de la capacidad de caminar sin dolor?

Esta pregunta la puede responder la reciente guía del NICE (National Institute for Clinical Excelence) que acaba de publicarse. En ella se realiza un análisis comparativo de la eficacia y el coste-efectividad del tratamiento con cilostazol, naftidrofurilo y pentoxifilina en pacientes con claudicación intermitente. Las recomendaciones se basan en un metanálisis de 26 ensayos clínicos que comparan estos fármacos con placebo o entre ellos mismos. La conclusión de la guía está clara: no se recomienda el uso de cilostazol ni de pentoxifilina en este tipo de pacientes, ya que su utilidad en el tratamiento de la claudicación intermitente es bastante dudosa.

Con respecto a su perfil de seguridad, éste no parece muy favorable. Una limitación de la información que disponemos sobre la seguridad del cilostazol es que en la mayoría de los ensayos se excluyeron a los pacientes que estaban en tratamiento con otros antiagregantes, lo que evidentemente no se ajusta al perfil de pacientes que manejamos todos los días en la práctica clínica. Las reacciones adversas descritas más frecuentemente con cilostazol son cefalea, diarrea, vértigo, edema, palpitaciones, taquicardia y arritmias. Entre las reacciones de tipo cardiovascular se incluyen casos, algunos graves, que pueden relacionarse con su efecto inotrópico positivo, como palpitaciones, infarto de miocardio o angina de pecho, o con su efecto cronotrópico positivo arritmogénico, como taquicardia o extrasístole ventricular. También se han notificado reacciones adversas de tipo hemorrágico en diferentes localizaciones, algunas de ellas graves. En los casos en los que se encuentra disponible información adicional, se ha observado que estos pacientes recibían tratamiento concomitante con antiagregantes plaquetarios. En mayo 2011, la Agencia Española del Medicamento (AEMPS) emitió una alerta de seguridad sobre las reacciones adversas cardiovasculares y de tipo hemorrágico de cilostazol. Es decir, no sólo estaba en tela de juicio el beneficio de cilostazol sobre la sintomatología de la claudicación intermitente, sino que cabía la posibilidad de que incrementase el riesgo cardiovascular de estos pacientes y, por tanto, la mayor posibilidad de sufrir arritmias o un infarto de miocardio.

No puedo decir que haya tenido una decepción con el cilostazol, pero desde luego, su pobre eficacia y sus efectos secundarios me han llevado a dejar de prescribirlo a mis pacientes.

Pascual Lozano Vilardell* para Iniciativa por una Prescripción Prudente

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*Médico Especialista en Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Universitari Son Espases.
Palma de Mallorca

*pomada a base de ingredientes herbales, de venta en farmacias

Era yo residente y rotaba en pediatría, en uno de los mejores hospitales pediátricos del país.  Salió  el  catedrático  y  jefe  de  servicio  en  traje  y  corbata  a  exponer  el  caso.  Se trataba de una niña china que había sufrido una quemadura corporal muy extensa por un mecanismo de acción que no recuerdo. Tenía importantes lesiones en la piel. Sus padres,  que  no  hablaban  castellano,  acudieron  a  Urgencias.  Nada  más  verla  los profesionales opinaron  que  había  que  ingresarla.  Los  padres  preguntaron  acerca  del tipo de tratamiento que se le iba a aplicar y les dijeron que habría que verlo, pero que sería médico y probablemente quirúrgico.  
Entonces,  los  padres  decidieron  optar  por  pedir  el  alta  voluntaria,  ya  que  preferían tratarla conforme a los preceptos de la medicina china. Como la niña estaba grave, se procedió al ingreso por orden judicial.

Los  padres  insistían  en  que  estaban  en  permanente  contacto  con  médicos  chinos  y que el remedio que había de aplicársele era un producto que se denominaba “bálsamo del tigre”. Los días que siguieron fueron un infierno, con tiras y aflojas entre la familia y los médicos,  mientras  la  niña  permanecía  ingresada.  Las autoridades judiciales se pronunciaron acerca del obligatorio ingreso,  pero  no  acerca  del  tratamiento,  en  una  situación que  dejaba  desprotegidos  a  los  profesionales  frente  a  las insistencias  de  la familia.  Se  consiguió  una  traductora  y  los padres  reiteraron  el  deseo  de  llevársela  a su  país,  petición que  fue  denegada  por  parte  de  las  autoridades  judiciales.  En  el servicio correspondiente se había valorado el caso y se había decidido que se iba a comenzar con un desbridamiento quirúrgico en gran parte de la superficie cutánea, para permitir que la nueva piel que creciera mudara a la muerta y quemada.

Cuando  se  comunicó  la  decisión  al  padre,  éste  expresó  su  clara  intención  de suicidarse,  porque  la  niña,  según  él,  debía  ser  tratada  con  el  bálsamo  para  poder salvarse.

El  jefe  de  servicio,  metiendo  barriga  y  sacando  pecho,  cuando  acabó  de  narrar  los hechos objetivos dictaminó delante de los asistentes: “a mí si no me fuera nada en ello les diría: ahí tienen a la niña, hagan ustedes lo que quieran. Si se quieren ir a China, váyanse, si le quieren dar el bálsamo en vez de nuestro tratamiento, dénselo; mientras que  a  mí  no  me  impliquen.  Pero  en  el  momento  en  que  la  niña  está  bajo  la  tutela judicial la responsabilidad es mía y el que se está jugando el pellejo no es sólo la niña, sino yo también, y se tiene que hacer lo que yo diga.”

Estaba una adjunta joven a su lado que había estado también en el equipo médico del caso.  No  había  dicho  nada  en  toda  la  exposición.  Se  abrió  el  coloquio  y  fue  muy interesante,  ya  que  había  en  la  sala  gente  de  la  medicina  y  de  la  justicia.  Al  final de
todo,  la  adjunta  cogió  el  micro  y  pronunció  unas  palabras  que  todavía  recuerdo, aunque hayan pasado dos o tres años de aquel día: “Yo sé que fue un caso difícil […] pero en aquellos días, hice un esfuerzo por ponerme en la piel (nunca mejor dicho) de los padres […] viviendo en un país diferente, sin entender su idioma  […] viendo a su hija en esas condiciones […] Yo viajé el año pasado a China, por vacaciones, con mi hijo,  que  tiene  cuatro  años  […]  me  imaginaba  qué  es  lo  que  hubiera  pasado  si  le hubiera entrado un dolor abdominal, le hubiéramos llevado a un hospital, nos hubieran dicho  que  tenía  una  apendicitis  y  que  le  iban  a  tratar  con  unos  remedios  naturales chinos  y  yo  les  hubiera  dicho  que  me  quería  ir  a  mi  país,  porque  yo  no  creía  en  ese tratamiento, yo sabía que la cirugía era lo óptimo y me hubieran dicho que por orden judicial estábamos obligados a acatar sus órdenes […] a lo mejor también les hubiera amenazado con suicidarme como el padre de la niña china.”

Moraleja:

El  manejo  de  situaciones  en  las  que  la  voluntad  del  paciente  y  el  criterio  del  médico difieren, en torno a un fármaco, son frecuentes en la consulta.

En vez de dejarnos superar por ellas, debemos verlas como una oportunidad de poder afianzar la relación médico-paciente. Ya no vale con echarle la culpa a la publicidad, a la televisión, a la industria farmacéutica, a la prensa, a la sociedad, a las peluqueras, a las marujas o a las vecinas.

Se  exige  una  actuación  firme,  pero  también  flexible.  En  la  adecuada  combinación  de ambas radica el éxito. Motivar cambios de conducta y cambios de opinión no es nada fácil. Pero ser médico de familia tampoco lo es. Del éxito en esas batallas se deducirá el  éxito  de  nuestra  práctica.  Para  lograr  la  “victoria”  sobre  el  paciente  se  debe  tener prestigio dentro de la comunidad, se debe saber empatizar, se debe haber tenido una relación  médico-paciente  a  lo  largo  de  un  tiempo  mínimo,  se  debe  ser  un  gran comunicador y se debe tener algo de tiempo para conversar en consulta. No se trata de vencer, sino de convencer.

Es habitual que el paciente que se siente “arropado” por su médico no salga a buscar la salud fuera de la relación. Igual que la mujer que se siente satisfecha con su marido no tiene  que  buscar  ninguna  aventura  fuera  del  matrimonio,  y  viceversa.  Dicen  los psicólogos que un método de éxito entre las enfermeras, para que el paciente durante una estancia  hospitalaria  no  moleste  mucho  con  llamadas  innecesarias,  es  decirle  el primer  día:  “Hola,  fulano,  soy  mengana,  su  enfermera.  Mire,  con  este  botón  siempre que nos necesite nos puede llamar. Llame cuando lo necesite, sea la hora que sea.” Si no  se  le  dice  nada,  el  paciente  llamará  mucho  más,  sólo  porque  le  subyuga  la inseguridad de que no haya nadie al otro lado si necesita algo.

Cuando me enfrento a esas situaciones, pienso que yo también tenía mis ideas sobre muchos  aspectos  de  la  Medicina  y  que  cuando  oía  de  algunos  de  mis  compañeros planteamientos diferentes a los míos me sentía receloso de ellos. Andando el tiempo, leyendo,  estudiando,  me  he  dado  cuenta  de  que  tenían  razón  sobre  algunas  cosas. Pero he tardado años en verlo. Y eso que soy médico.

Ser  médico  de  familia  puede  ser  fácil  o  difícil.  Hay  aspectos  del  ejercicio,  como  la prescripción prudente, que parecen poco importantes o que no son “populares”. Pero ésas  son  las  acciones  genuinas  del  médico  de  familia.  Si  no  lo  hace  él,  no  lo  hace nadie.

Roberto Sánchez* para Inicativa por una Prescripción Prudente

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*Médico de Familia. Madrid

Visitación tiene 25 años. Vive con Emilio, de 24. Ambos se han asentado en Almenar, un pueblo en el oeste de la Sierra de Guadarrama de Madrid, por su extraordinaria conservación, los bosques sanos, las aguas limpias, el aire transparente, los pueblecitos aislados y conservados, las buenas comunicaciones y recursos, los recios paisanos y la cercanía a la gran ciudad. Se han sumado a la cooperativa Las Parideras, donde cuentan con amigos. Quieren vivir en la montaña y de la montaña. Son neo-rurales, han vivido siempre en la ciudad, pero tienen experiencia de largos veranos en Galicia, en proyectos de rehabilitación de pueblos abandonados.

Visitación y Emilio son veterinarios, y los miembros de la cooperativa Las Parideras los necesitan por tales, pues su actividad central son las vacas, pero también por su buen carácter y por su capacidad de trabajo. Además, Visitación y Emilio han elegido una forma de vida, no un lugar de trabajo.

Visitación y Emilio resisten en primer invierno, duro como nunca, con nieve que aisló el pueblo casi una semana. Resisten un segundo invierno. Son felices en medio de las dificultades. La cooperativa se mantiene, pero porque viven en comuna y comparten casa y manutención. Si se dividieran los ingresos líquidos por cabeza, casi entrarían en la categoría de pobres de solemnidad.

Visitación y Emilio tienen su primer hijo al final del primer invierno, un varón, Pedro. Querían parto en el domicilio y lo lograron, con la asociación de matronas y médicos Parto en Casa. No fue fácil llevar a los profesionales a aquel pueblecito perdido en la Sierra de Guadarrama, a 75 km de la capital, con un puerto de 2.000 metros, por más que Pedro naciera en la primavera tardía. Todo fue bien, pero la madre de Emilio amenazó a Visitación: “si algo le pasa a mi nieto te llevaré al juzgado; esto es una locura”. Tras el parto, con un nieto sano y rollizo, se restañaron heridas, aunque los padres de ambos, los abuelos, vean con malos ojos una tal experiencia vital. También tienen en contra a la médico del pueblo, que no puede entender su rechazo a la atención habitual.

Visitación rechaza la medicina convencional. Dice, en broma, que como reacción a las muchas inyecciones de penicilina que le pusieron en su infancia. Visitación está al tanto de los graves errores de la medicina actual y de los abusos habituales en prevención, diagnóstico y tratamiento. Habla con propiedad de la concepción mecanicista del cuerpo humano, y del rechazo a la espiritualidad, tan común entre los médicos y enfermeras. Emilio no es tan rígido, pero también le dan risa los intentos de medicalizar la vida, y las estrictas normas que implanta una medicina que ha tomado el papel de la religión respecto a lo más íntimo.

Ambos emplean sobre todo productos de herboristería, y están localizando, e incorporando a sus tratamientos, muchas plantas de uso medicinal en la Sierra de Guadarrama. En realidad no necesitan medicamentos, pero los emplean si tienen diarrea, vómitos o malestares menores. Para el dolor del parto, por ejemplo, emplearon la sofrología, cuyas técnicas de relajación utilizan frecuentemente.

Por más que no les comprenda, Visitación y Emilio tienen buena relación con la médico del pueblo, que pasa consulta una vez por semana. Sobre todo, ahora que tienen el niño y que a veces se resiste con los catarros. Lo difícil es superar el rechazo por su libre elección de vacunas (no son “anti-vacunas” sino “pro-libertad de vacunación”, dicen).

Pedro no ha sido vacunado, ni se le hizo “la prueba del talón”. Pedro crece bien, sano y fuerte, con lactancia materna exclusiva. Convive con los otros niños de la cooperativa, los únicos niños del pueblo (los paisanos son ancianos, apenas 100). En diciembre Pedro se acatarró en fin de semana y el cuadro evolucionó mal, pese a las gotas de homeopatía que le dio la madre. Tuvo tos que no le dejaba dormir, y se le notaba febril. El miércoles lo llevaron a la médico. La auscultación le pareció normal, pero la oxigenación era muy defectuosa. Preocupada, recomendó la derivación a urgencias, al hospital. El viaje hasta el hospital fue angustioso, por las crisis de tos, cada vez a peor conforme se introducían en la “gorra” de contaminación que cubría a la ciudad, en pleno anticiclón.

En urgencias las cosas se desarrollaron mal. En seguida surgió el incumplimiento del calendario vacunal, el rechazo a los antibióticos, la crítica al uso excesivo de las radiografías y otras cuestiones que pusieron “en guardia” a los médicos y enfermeras de guardia. Se separó a Pedro de sus padres, se le puso una vía, y se le trató con antibióticos, corticoides y oxigenoterapia, aunque la radiografía de tórax fuese normal. El diagnóstico fue de “bronquiolitis”, que Visitación y Emilio conocían bien como cajón de sastre, entidad de dudosa existencia, fácil diagnóstico, y tratamiento “al azar”, según el médico y el centro. Antes de darles el alta, voluntaria, una residente de Pediatría planteó el posible diagnóstico de tosferina, y se tomaron muestras para el estudio bacteriológico. Se declaró el caso como sospechoso de tosferina y se tomó contacto con su médico de cabecera, para asegurar el seguimiento.

La Sierra de Guadarrama ardió con la noticia. “Tenía que pasar”, “Estos anti-vacunas traerán enfermedades a la sierra”, “No sé cómo se les permite tener a los hijos sin vacunar”, “Viven en la Edad Media, ¡vete a saber lo que habrá en esa comuna…!”, “Tendrían que vacunarlos, con la Guardia Civil, si es necesario”. Comentarios a las espaldas, comentarios al frente, rechazo social contra Visitación, Emilio y Pedro, pero también contra “los modernos”, el conjunto de neo-rurales, muchos de ellos de la Liga por la Libertad de Vacunación. Los profesionales del Centro de Salud mantuvieron una actitud y comportamiento ambiguo, que ahondó la fractura con los neo-rurales (dolidos por la falta de respeto a la confidencialidad del caso, y por la rotura del secreto médico consiguiente). Sin embargo, la médico de Almenar, el pueblo de Visitación y Emilio, se comprometió a fondo en su defensa, y en el fondo de la cuestión, el respeto a la autonomía del paciente. De hecho, se organizó en Almenar una reunión sobre el derecho a la confidencialidad y vacunación y participó como ponente la médico (logró aplausos).

Los resultados fueron negativos. Pedro no había tenido tosferina.

Con el tiempo, Pedro tuvo una hermana y ambos fueron vacunados contra la difteria, tétanos, tosferina y poliomielitis.

La médico de Almenar es hoy un modelo para los neo-rurales, que la han “adoptado” de médico de cabecera. No siempre aceptan sus consejos y recomendaciones, pero siempre la respetan.

Juan Gervas* para Iniciativa por una Prescripción Prudente

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Madrid. http://www.equipocesca.org

Todo fármaco se indica (o debería indicarse) con una finalidad concreta, es decir para conseguir un objetivo/resultado/beneficio en un determinado período de tiempo. Este objetivo:

1)  debe ser razonable (basado en pruebas de su efectividad)

2)  debe ser, en general, evaluable (es decir cuantificable) directa o indirectamente (p. e. HbA1c cuando damos metformina a un diabético, o INR cuando indicamos anticoagulantes orales), y cuando no lo sea debemos tener una razonable seguridad de que el objetivo se está alcanzando (p. e. cuando damos AAS en prevención secundaria, o un inhibidor de la bomba de protones en pacientes ancianos que toman AINE).

3)  debe ser superior al daño/riesgo que se produce al tomar el fármaco.

 Así, por ejemplo, si indicamos 20 mg de enalapril a un paciente hipertenso lo hacemos con un objetivo razonable (hay pruebas de que es efectivo en disminuir la incidencia de AVC), evaluable indirectamente (mediante la demostración de la reducción de cifras de presión arterial), y su beneficio supera el riesgo de padecer sus efectos secundarios (no hay riesgos graves a medio-largo plazo, pero si aparecen efectos secundarios como la tos entenderíamos que el daño supera al beneficio buscado).

 Este razonamiento deberíamos aplicarlo en cada ocasión en la que indicamos un fármaco, deberíamos replantearlo periódicamente porque siempre se producen cambios en el conocimiento médico, en las condiciones del paciente, distintas comorbilidades y co-medicaciones…

Es especialmente importante este razonamiento cuando recibimos en nuestra consulta a un paciente nuevo, con un plan terapéutico previamente establecido, pues parece que nuestra tendencia natural es a añadir fármacos, eso lo hacemos con soltura, pero tenemos una cierta “pereza” para retirar aquellos que no hemos indicado nosotros.

 Un abordaje de características similares (1) u otras estrategias de carácter menos general (2) han demostrado que pueden resultar efectivas para conseguir la retirada de fármacos.

 Un caso real

Vemos por primera vez a un paciente varón de 72 años que ha cambiado recientemente de domicilio y acude a consulta para el control de su HTA.

Su plan terapéutico incluye:

1. Enalapril / hidroclorotiazida: lo toma desde hace 8 años para el manejo de su hipertensión. En general presenta cifras de TAS alrededor de 130 y TAD alrededor de 80.
2. Metformina: la toma desde hace 5 años presentando actualmente hemoglobina glicada de 7%.
3. Simvastatina: lo toma desde hace 2 años, cuando se detectó un colesterol total de 224, con un LDL de 118.
4. Paroxetina: indicada hace 3 años, 2 meses después de morir su mujer. No realiza seguimiento específico por este motivo.
5. Alopurinol: desde hace muchos años, no recuerda cuando, por cifras de ácido úrico un poco elevadas (no recuerda niveles). Nunca gota.
6. Tamsulosina: indicada hace 3 años por síndrome prostático, en paciente con ligera hiperplasia (próstata de 40 gr).
7. Omeprazol: al tomar tantos fármacos se indicó el “protector” para evitar sintomatología gástrica.

Nos planteamos el abordaje sistematizado según se ha expuesto de cada uno de los fármacos (ver tabla).

 Algunos conceptos alrededor de esta temática

• Tratar enfermedades o tratar pacientes. En general la mayoría de nuestros pacientes con patología crónica no presenta esa patología de forma aislada sino que presentan comorbilidad. Así, un paciente como el presentado con HTA, DM2, Dislipemia, HBP, Hiperuricemia y “depresión”, no es un caso raro sino que entra dentro de lo frecuente. Sin embargo, la comorbilidad de los pacientes no suele estar contemplada en los ensayos clínicos (y de hecho es muchas veces criterio de exclusión) ni en las GPC (3). En esta situación si aplicamos las GPC enfermedad por enfermedad nos encontramos ante la indicación de un elevado número de fármacos y la falta de pruebas sobre los beneficios-riesgos no del fármaco aislado, pero si del conjunto de fármacos. En estos casos, ante la falta de evidencia, la parte “artística” de la medicina, el sentido común, es fundamental para poder priorizar las diferentes posibles acciones.

• La carga terapéutica. Cada paciente tiene capacidad de asumir una determinada cantidad de fármacos. Si superamos este límite, es decir su “carga terapéutica”, el paciente reordenará las prescripciones según su criterio hasta que se ajusten a sus características. Si buscamos la práctica de una medicina “mínimamente disruptiva” deberíamos establecer primero la carga terapéutica del paciente y ajustar nuestras indicaciones según ello priorizando de entre todos los fármacos indicados según enfermedad cuales son los “n” más importantes (con mayor relación beneficio/riesgo) (4).

• Maquillaje clínico: tratar cifras en lugar de tratar personas. El diagnóstico de la mayoría de las patologías crónicas se realiza a partir de unas cifras de algún parámetro que se establecen por acuerdo. Así una presión arterial de 139/89 se considera normal pero si es de 140/90 se considera diagnóstica de hipertensión arterial. Es decir es un planteamiento de blanco y negro cuando en realidad se trata de una escala de grises, y es evidente que es tan hipertenso o tan normal uno como otro. Sin embargo, una vez establecemos el diagnóstico iniciamos una cadena de actuaciones (tratamiento, controles, pruebas…) siguiendo las GPC, a menudo de forma acrítica, sin tener muchas veces en consideración la tonalidad de gris de cada paciente que hace que el beneficio marginal que va a obtener será muy distinto en función de las características del paciente i la “intensidad” de su diagnóstico.

Es muy frecuente en el caso de las cifras de colesterolemia (el dintel de normalidad ha ido bajando con el tiempo hasta conseguir que el 50% de la población tenga cifras “patológicas”, gran triunfo de la industria farmacéutica) con una tendencia de los profesionales a estatinizar pacientes para conseguir hacer desaparecer los asteriscos de la hoja de resultados. Simple maquillaje terapéutico sin repercusiones positivas para la salud.

• “Bueno, daño no hará…”. Cuando le explicamos a un paciente nuestras dudas sobre el beneficio que puede aportarle tal o cual tratamiento (sea un suplemento vitamínico o un bifosfonato para “curar” la osteopenia), podemos obtener como respuesta “bueno, daño no hará.” Gran error ampliamente extendido. Todos los fármacos tienen efectos favorables y efectos desfavorables. Ninguno es inocuo. Aunque los efectos desfavorables sean poco frecuentes, si los efectos favorables son nulos en un determinado paciente, la diferencia entre beneficio y riesgo siempre resulta desfavorable. Por tanto “daño, si hará”, debemos ser conscientes de ello y hacer también consciente al paciente. A modo de ejemplo, los IBP incrementan el riesgo de fractura, si los tomamos como “protector” cuando no hay de que protegernos (como en el caso que hemos expuesto), está claro que no hay ningún beneficio y si algún riesgo.

• La regresión a la media y los tratamiento sintomáticos. Muchas patologías agudas tienden a resolverse espontáneamente, y también la sintomatología de algunas patologías crónicas sigue a menudo no un curso progresivo y ascendente, sino fluctuante. Este es el concepto de regresión a la media (5) que no debe confundirse con el efecto placebo.

Así pues, si aplicamos alguna intervención en un “pico sintomático” posteriormente tendremos un “valle sintomático” que podemos interpretar que ha sido causado por nuestra intervención cuando en realidad no ha sido así. A modo de ejemplo, en los ensayos clínicos en pacientes con síndrome prostático, la mejoría clínica en el grupo control se sitúa alrededor del 40%. El problema es que esto nos ofrece un feed-back erróneo y difícil de reconocer.

Por este mismo criterio, los fármacos que utilizamos para tratamientos sintomáticos deben utilizarse mientras se mantienen los síntomas, no de forma continuada. Siguiendo con el ejemplo de la sintomatología prostática y conociendo su amplia fluctuación, parece razonable que un tratamiento con alfa-bloqueantes, que no altera el curso de la enfermedad sino que sólo mejora los síntomas se interrumpa después de algunos meses de tratamiento y se observe si se mantiene o no la mejoría. No disponemos de ensayos (lógicamente la industria no los va a hacer) que nos indiquen cuando podemos suspender un tratamiento de estas características, pero el sentido común nos permite perfectamente utilizar la metodología de ensayo-error.

• Beneficio terapéutico marginal. Es el beneficio que obtiene el paciente de consumir una unidad más de fármaco. Se entiende, por ejemplo, que un individuo hipertenso obtendrá más beneficio del consumo de un mismo fármaco si sus cifras tensionales son 180/100 que si son 150/90. Por el mismo concepto, el individuo con las cifras tensionales de 180/100 obtendrá un beneficio importante del primer fármaco administrado, que puede reducir su tensión a 150/90, pero el beneficio de añadir un segundo fármaco será claramente inferior al primero.

Este concepto nos sirve para poner de manifiesto que las GPC nos señalan unos objetivos de control de patologías que desde un punto de vista general son muy razonables, pero que deben ser aplicados con sentido común. Es decir, si a un individuo en el que indicamos una estatina en prevención secundaria para conseguir un LDL inferior a 100 (determinado por consenso de expertos), observamos unas cifras de 110 en un control analítico probablemente es más razonable no efectuar cambios que insistir en incrementar dosis o más fármacos para conseguir el objetivo “estándar”, pues el beneficio marginal de ese cambio sería muy poco a cambio de un probable encarnizamiento terapéutico.

Acceso a la presentación

 Josep Casajuana Brunet * para una Iniciativa por una Prescripción Prudente

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* Médicos especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Consultorios de Masllorenç y Rodonyà; EAP Alt Camp Est. ICS. Tarragona

Bibliografía

1. Garfinkel D, Mangin D. Feasibility study of a systematic approach for discontinuation of multiple medications in older adults. Arch Intern med. 2010; 170: 1648-54.
2. Ostini T, Jackson C, Hegney D, Tett SE. How is medication prescribing ceased? A systematic review. Med Care. 2011; 49: 24-36.
3. Lugtenberg M, Burgers JS, Clancy C, Westert GP, Schneider EC. Current guidelines have limited applicability to patients with comorbid conditions: a systematic analysis of evidence-based guidelines. Plos ONE. 2011; 6: e25987.
4. May C, Montori VM, Mair FS. We need minimally disruptive medicine. BMJ. 2009; 339: b2803.
5. Guallar E, Jiménez FJ, García-Alonso F, Bakke OM. La regresión a la media en la investigacion y práctica clínica. Med Clin (Barc). 1997; 109:23-6.

Resulta sorprendente la frecuencia con la que el médico prescribe un fármaco que ya ha fracasado previamente o incluso que ha producido reacciones adversas, sin saberlo y por no disponer de la historia farmacoterapéutica completa y actualizada del paciente. Si no se dispone de ésta (incluyendo las razones para comenzar o suspender determinados tratamientos), los médicos pueden ocasionar un gasto innecesario o incluso un perjuicio para el paciente.

Una sesión clínica

Son las ocho y cuarto de la mañana, y en la sesión clínica del servicio de medicina interna el residente que ha estado de guardia comenta uno de los ingresos que ha tenido, algo intrigado por la rareza del caso clínico:

- “Se trata de una mujer de 61 años, con antecedentes de valvulopatía mitral e insuficiencia cardiaca crónica que acude a urgencias por cuadro de exantema generalizado de varios días de evolución, con fiebre y mialgias, que se han seguido de lesiones violáceas que han terminado haciéndose ampollosas en cara y tronco, extendiéndose a otras áreas en 48 horas, con gran afectación del estado general. El diagnóstico es compatible con Síndrome de Stevens-Johnson, en muchos casos debido a una reacción medicamentosa. En el interrogatorio dirigido, la paciente refería que hacía un mes había comenzado a tomar alopurinol, a raíz de haber acudido a una revisión por su cardiólogo, quien, tras comprobar una leve hiperuricemia en los análisis de rutina, se lo había prescrito.”

El MIR sigue haciendo una descripción detallada del cuadro, que se había preparado con esmero. Cuando finaliza su exposición concluye:

- “Creo que se trata de una grave reacción cutánea adversa al alopurinol”.

Algunos miembros del staff felicitan al residente por su exposición y hacen diversos comentarios sobre el síndrome de Stevens-Johnson y sobre casos de reacciones adversas al alopurinol. Entonces el MIR de farmacología clínica, que está rotando por el servicio de medicina interna, pregunta:

- ¿Era la primera vez que la paciente tomaba el alopurinol?

Su compañero, que se había fajado en la anamnesis y lo tenía todo bien recogido en la historia clínica, le responde sin dudar:

- “No, ya lo había tomado en otra ocasión. Se lo prescribió su médico de familia, por el mismo motivo (hiperuricemia asintomática detectada en una analítica) pero él mismo se lo retiró al cabo de tres meses tras comprobar mínimo efecto y plantearse que muy probablemente la hiperuricemia se debería a la toma crónica de diuréticos que la paciente tenía como tratamiento habitual de su insuficiencia cardiaca, insistiéndole en medidas dietéticas y control analítico periódico”.

Ese día aprendimos dos cosas nuevas: primero que el síndrome de Stevens-Jonhson puede ser debido a fármacos, y en concreto puede ser una reacción rara pero grave al alopurinol; y segundo, y esto es muy importante, que “los especialistas” a veces prescribimos fármacos sin pararnos a pensar si realmente son necesarios y van a ser verdaderamente útiles, teniendo en cuenta que no siempre conocemos o tenemos acceso al historial fármaco-terapéutico de pacientes a los que atendemos puntualmente, y a los que, casi seguro, tampoco vamos a seguir de cerca. En este caso el fármaco ya había sido probado en la paciente por su médico de familia, con escaso o nulo efecto, por lo que su reinstauración por el cardiólogo estaría poco justificada. No solo no funcionó sino que ocurrió lo peor.

A propuesta de nuestro MIR de farmacología clínica hicimos a los pocos días una sesión de trabajo monográfica del tema, intentando identificar posibles situaciones de riesgo para esta prescripción imprudente. Al final pudimos clasificarlas en cuatro áreas, que esquematizamos en la tabla siguiente:

A pesar de que hemos mejorado en la historia digital y en la educación sanitaria de la ciudadanía, nuestros pacientes siguen siendo, a veces sin querer, inductores y posibles víctimas de una prescripción medicamentosa excesiva e, incluso si se me permite, algo  atolondrada. Nos parece a todos, pacientes y médicos, que nadie puede salir de una de una consulta sin una receta. El problema se acentúa cuando el paciente tiene una o varias patologías crónicas y visita a varios especialistas y/o frecuenta los servicios de urgencias por agudizaciones o descompensaciones de sus procesos; en estos casos la polifarmacia será un hecho frecuente y las probabilidades de que en alguna de las consultas se añada un tratamiento que ya se había mostrado ineficaz serán más elevadas.

 La moraleja de este caso sería: “Siempre que se instaure un tratamiento, y especialmente en un paciente con una patología crónica, revise antes si ya lo había tomado y con qué resultado; con ello puede evitar prescribir un fármaco que no le repercuta ningún beneficio a su paciente, le ahorrará un gasto inútil e incluso una interacción con otros medicamentos o un efecto adverso. Y si desconoce los tratamientos previos que haya recibido o el paciente no sabe o no puede informarle de ello, sea prudente y no dude en consultar a su médico de cabecera”.

En esta misma línea, el recientemente publicado[1] “Consenso para la elaboración del informe de alta hospitalaria en especialidades médicas”, en el que han participado varias sociedades científicas y el Foro Español de Pacientes, recomienda a los especialistas hospitalarios prestar una especial atención a la instauración de “nuevos” tratamientos al alta hospitalaria, y afirma que “tras el alta hospitalaria el médico de familia es el coordinador principal de los cuidados y tratamientos del paciente”.

Enlace a la presentación

 Mariano Aguayo Canela* para Iniciativa por una Prescripción Prudente

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*Especialista en Medicina Interna. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva

 Bibliografía

La prevención del incumplimiento terapéutico y la investigación sobre la adherencia a los medicamentos forman parte de la Buena Práctica Clínica en prescripción y por tanto de la ética en la prescripción a través de los principios de No Maleficencia (evitar aumentar dosis o añadir fármacos sin investigar posibilidad de que el fracaso terapéutico sea por no adherencia) y de Justicia (distribución adecuada de recursos).

 1- Algunas experiencias relacionadas con la investigación de la adherencia al tratamiento antes de hacer modificaciones al mismo por supuesto fracaso terapéutico:

- Hay medicamentos que pierden su eficacia, o al menos el efecto sobre el parámetro con el que la medimos, por la falta de un número pequeño de administraciones en los días previos a la evaluación analítica

 J.L. es un paciente de 58 años, hipertenso, en tratamiento con un inhibidor de la ECA, y con diabetes mellitus tipo dos en tratamiento con metformina. Con ello se ha conseguido un buen control de ambos problemas y de la leve hipertrigliceridemia que presentaba. Una vez controlada la DM y ante la persistencia de cifras de cLDL entre 155-165 mg/dl, se le propone iniciar tratamiento con una estatina. Indicamos que le citábamos en ocho semanas para ver como toleraba la asociación de los fármacos y que quizá en ese momento fuera necesario aumentar la dosis del hipolipemiante según los resultados iniciales. Tras este período de tiempo la tensión arterial seguía bien controlada, así como la diabetes. En los meses anteriores J.L. había demostrado que era capaz de realizar un esfuerzo para controlar sus problemas metabólicos incorporando actividad física a su vida sedentaria, y su forma de abordar el problema y los resultados obtenidos hacían pensar que hacía un buen cumplimiento de la terapéutica farmacológica. Por eso nos sorprendió ver unos resultados analíticos en los que el cLDL era de 158. Los datos de eficacia de las estatinas nos permiten predecir un descenso porcentual medio de cLDL esperable según las dosis y la estatina utilizadas. Aunque estos son datos como siempre de eficacia, y no de efectividad para mi paciente concreto, es muy raro ver una respuesta tan pobre. Por supuesto le preguntamos si había tolerado bien las pastillas y las había tomado, contestando afirmativamente. Como no había respuesta adecuada al tratamiento hipolipemiante, optamos por duplicar la dosis de la estatina. Le indicamos que hasta que acabara la caja actual de 20 mg tomará 2 comprimidos juntos y luego ya recogería la receta de 40 mg que le estábamos actualizando. Fue entonces cuando me dijo que ya no le quedaba ningún comprimido, que había tomado las dos cajas que cubrían los dos meses que habíamos hablado. Miré la fecha de los análisis y me di cuenta que la extracción se hizo se hizo tres días después de cumplirse los dos meses de tratamiento.

 Hay fármacos, como las estatinas, cuyo efecto se pierde, incluso a veces con elevación de rebote de las concentraciones de colesterol, con 48-72 h sin tomar el fármaco, aunque la adherencia al tratamiento haya sido óptima hasta ese momento. Por tanto, esta visita nos había servido para evaluar tolerancia, pero no para valorar efectividad. Decidimos no subir la dosis y desplazamos esta valoración a la siguiente visita, explicándole al paciente la importancia de que no suspendiera u olvidara el tratamiento en los 2-3 días previos a la analítica.

 Algunos resultados analíticos nos pueden sugerir incumplimiento terapéutico

 R.G. es una mujer de 37 años a la que le habíamos diagnosticado un hipotiroidismo. Se ha controlado con dosis de 75 mcg diarios de levotiroxina, estando estable desde hace dos años. En la revisión actual nos sorprende encontrar una TSH de 12. Afirma haber tomado de forma habitual el tratamiento. Aunque el seguimiento de esta paciente lo hacemos solo con los niveles de TSH, nuestro laboratorio realiza “de oficio” la determinación de T4 y T3L cuando hay alteración en la TSH, por lo que nos ha adjuntado unas cifras de T4L normales. Esta concentración de T4L no es congruente con la de TSH, más aún conociendo las cifras estables previas de seguimiento. Este resultado nos hace interrogarla de nuevo y reconoce que había estado unos días fuera de su domicilio habitual sin tomar el tratamiento sustitutivo y que al darse cuenta de que se acercaba el control analítico tomó los 3-4 últimos días anteriores su dosis habitual de hormona tiroidea.

 La TSH tarda en normalizarse, aunque se esté recibiendo la dosis de sustitución adecuada. La normalidad de las cifras de T4L nos debe hacer pensar en que se llevan pocos días tomando el tratamiento sustitutivo y que ha existido interrupción del mismo.

 El registro electrónico de recogida del medicamento en la oficina de farmacia como orientación sobre el incumplimiento terapéutico

 Aunque solo es un dato indirecto de la adherencia al tratamiento, el registro en la historia clínica electrónica de los medicamentos que el paciente va retirando de la oficina de farmacia permite un primer acercamiento a la persistencia del tratamiento. No garantiza la ausencia de olvidos puntuales de medicación pero, puesto que cada receta tiene un periodo limitado para su recogida, la ausencia de recogida de algunas recetas de periodos intermedios nos permite realizar un cálculo aproximado de comprimidos que no se han tomado. No es infrecuente que un paciente en el contexto de un ensayo clínico no entienda por qué le sobran pastillas y crea haberlas tomado todos los días.

Los medicamentos de uso intercurrente pueden haber condicionado la suspensión transitoria del tratamiento que estamos evaluando

Preguntar sobre la toma transitoria de fármacos no habituales por problemas intercurrentes (un antibiótico, un analgésico) puede permitir detectar, no solo factores de refractariedad directa (toma de AINES por un episodio de artritis gotosa en un hipertenso), sino interrogar sobre la posibilidad de que la introducción transitoria de esos fármacos hiciera suspender parte de los habituales Es una experiencia frecuente en los pacientes no bien informados de aquellos fármacos que no deben interrumpir.

Pérdida de adherencia a medidas vinculadas al estilo de vida previamente establecidas pueden condicionar aparentes fracasos terapéuticos farmacológicos

La alteración en dieta hiposalina en el caso de los antihipertensivos, del peso y la actividad física en el caso de antidiabéticos, de la ingesta de alcohol, el cambio ponderal y la variación en tiempo de ayuno preanalítico en el caso de los hipolipemiantes, son ejemplos de condiciones a investigar previas a considerar el fracaso farmacológico.

2- Algunas experiencias relacionadas con como prevenir dificultades en la adherencia a los tratamientos:

“Lo mejor, enemigo de lo bueno”

La búsqueda de objetivos razonables o posibles, conociendo a algunos pacientes, es una actitud adecuada frente a la búsqueda de objetivos de excelencia que conduce a la pérdida de cumplimiento terapéutico en tratamientos previamente consolidados. Múltiples estudios que auditan la práctica clínica ponen en evidencia las limitaciones en la consecución de objetivos y este hecho se ha atribuido a la falta de potencia de algunos medicamentos o a la inercia clínica (la tendencia de los médicos a mantener los medicamentos y las dosis iniciales). Sin embargo, admito con cierta frecuencia y de forma consciente, objetivos subóptimos, porque cambiar o añadir tratamientos en determinados pacientes va suponer, con alto grado de probabilidad, una disminución de la adherencia en aquellos consolidados. Además, sabemos que si los grupos terapéuticos son adecuadamente elegidos, la mayoría del efecto buscado se consigue con el primer medicamento (el primer antihipertensivo, la primera dosis de estatina, etc.).

Algunos fármacos tardan en iniciar su efecto y en llegar a su máxima eficacia

Es importante explicarles a los pacientes que hay determinados fármacos cuyo efecto tarda en ponerse de manifiesto días o semanas. En el caso de los antihipertensivos, desconocer este dato puede hacer que los pacientes dejen de tomar el medicamento, especialmente al inicio del tratamiento, al considerar que no les está haciendo efecto. Puede ser útil indicarles que la siguiente visita será principalmente para ver la tolerancia o si tiene problemas con el fármaco más que para evaluar la efectividad completa del mismo.

Conocer los efectos secundarios transitorios iniciales

- El inicio progresivo de tratamientos con medicamentos que presentan potenciales efectos secundarios iniciales que interfieren con la adherencia va a facilitar la persistencia del tratamiento, así como la información sobre la transitoriedad de estos efectos secundarios si el paciente mantiene la toma del medicamento. Este tipo de aproximación mejorará por ejemplo la adherencia al tratamiento con metformina.

Enlace a la presentación

 Juan Antonio Garrido Sanjuán* para Iniciativa por una Prescripción Prudente

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*Médico especialista en Medicina Interna. Área Sanitaria de Ferrol

Si lo que quieres es vivir cien años
no pruebes los licores del placer.
Si eres alérgico a los desengaños
olvídate de esa mujer.
Deja pasar la tentación
dile a esa chica que no llame más
y si protesta el corazón
en la farmacia puedes preguntar:
¿Tiene pastillas para no soñar?

Joaquín Sabina. 1992 (Física y Química)

 15 de Noviembre. 9:00 h. Centro de Salud San Antolín, en la periferia de nuestra ciudad

Los pacientes comienzan a aglomerarse mientras el médico prepara sus cosas para iniciar la consulta. Se toma su tiempo con cada uno de los asistentes, atiende sus demanda y comenta sus planes de estudio, tratamiento, etc.

Va pasando la mañana y lo que hasta ahora era paciencia, comprensión, charla y amabilidad comienza a brillar por su ausencia. Cada persona, con su drama o sus miserias a cuestas…  nadie sonriendo y dando las gracias porque ya se encuentra mejor…  El doctor no quiere apresurarse, quiere tomarse su tiempo, pero no es posible, uno detrás de otro, ¡rápido, que se acumulan en la sala de espera!

 En ese punto álgido de la mañana acude, como semana sí semana no, la Sra. Carmen que, a sus 85 años, sigue conservando todo su “poderío”

- Doctor, vine la semana pasada y sigo igual. Claro, si me cojo este catarro tan grande y solo me da las pastillas que valen para todo -enseña un cartoncito de paracetamol- “las de siempre” no voy a mejorar. Tengo una tos que me tiene acobardaíta, sí, ya sé que me dijo usted que me duraría unas semanas pero esto no puede ser!, me da hasta vergüenza ir por la calle. Así que quiero que me mande estas pastillas para la tos, que me ha dado mi vecina.
- Pero mire Carmen, usted no debe….
- No Doctor, me las tiene que dar porque no puede ser que esto se vaya a curar solo con el paracetamol y el médico de mi amiga se las dio y mano de santo
- Ya, pero tiene usted que tener en cuenta que…
-Doctor, que son solo unas pastillas para la tos, que yo no sé qué le pasa a usted que antes siempre nos mandaban de todo e incluso nos ponían inyecciones para el catarro y ahora se ha puesto de moda no recetar nada y  eso, que parece que las tiene que pagar usted doctor, que ya que no me manda las de chupar de siempre por lo menos que me dé usted estas de mi amiga que si su médico se las dio que serán buenas y bla bla bla bla bla bla bla bla bla…

 El doctor, mirando disimuladamente su reloj:

- Mire Dña. Carmen, mire… déjelo. ¿Quiere usted las pastillas? Pues tome las pastillas!!!!!

 5 de Diciembre a las 8:30 de la mañana; la primera, en la misma puerta de la consulta, Dª Carmen

- Perdone doctor, no tengo cita pero es que solo quería decirle una cosa… Verá… que ya le dijeron mis hijos que he estado ingresada… Que se me atascó el intestino, que casi me tienen que operar… Y que me han dicho en el hospital que probablemente fue por las pastillas para la tos… Lo siento, doctor, ojalá le hubiera hecho caso y no hubiera insistido tanto. La verdad, a veces nos fiamos más de lo que nos dicen por ahí que de los médicos… A mí ya no me volverá a pasar…

Al no estar en España autorizada la publicidad directa al consumidor un paciente nunca acudirá a nuestra consulta solicitando un medicamento que ha visto anunciado por la tele o en una revista. Existe sin embargo, otro tinglado que sustituye muy bien al publicitario y que es fruto de la idiosincrasia española: socializamos estupendamente nuestras enfermedades y achaques y somos muy dados a recomendar curas y remedios a nuestro prójimo con el único argumento de “que a mi me fue muy bien”. Pensamos que estamos dando un buen consejo sin pensar que ello pueda ser perjudicial o contraproducente.

La legislación sobre medicamentos, o mejor dicho su (escasa) aplicación, ayuda bastante ya que España era, hasta hace poco (y en muchos casos sigue siendo) uno de los pocos países donde puede conseguirse prácticamente cualquier medicamento sin la “obligatoria” receta médica.

Por otro lado y como prestación de nuestro sistema sanitario las medicinas son gratuitas para una parte importante de la población. El propio sistema,  ha hecho al paciente consciente de sus derechos,  pero olvidó señalar que recibir un determinado fármaco no es una cuestión de  “derecho” sino de indicación terapéutica. El acto de la prescripción y la receta médica están degradados, regulado con objetivos de control  y contabilidad del gasto, la carga de trabajo que ocasiona y la sinrazón de su mecánica, deprecian ese acto a un mero trámite burocrático. Se separa del acto clínico y esto conlleva que pacientes y médicos minimicen su importancia. No es de recibo que una parte importante de las consultas de los médicos de atención primaria sean todavía la repetición mecánica de recetas y tampoco es lógico que los pacientes acudan (o tengan que acudir) al médico con este único motivo

Con estos mimbres no se puede hacer más que un cesto en el que el médico de familia cae sin remedio. Si uno se opone a extender la receta de un medicamento “muy eficaz” recomendado por la amiga experta, adelantado por el farmacéutico y avalado por la experiencia colectiva popular, necesita algo más que siete minutos de tiempo y la confianza del paciente para poder argumentar su negativa.

Se establece un círculo difícil de romper: el paciente toma muchos medicamentos porque se los prescribe un médico sobrecargado incapaz de discriminar y éste prescribe mucho porque piensa que es lo que sus pacientes esperan de él ya que no puede ofrecerles una atención de más calidad.

Para romperlo se necesita atacar algunas de las causas que se han expuesto y muchas cosas más, una de ellas se repite con asiduidad en los ambientes profesionales: la educación sanitaria de la población. Estamos de acuerdo  ¿pero solo de la población? Puede que no sea suficiente, también se necesita que los médicos pasen un periodo de reeducación, o de  desaprender –tan de moda hora- donde se recupere el verdadero sentido de esta importante pieza del acto médico, del valor de cada receta que extendemos, de las indicaciones de los medicamentos, de su beneficios pero también de su capacidad para crear problemas. En definitiva de una prescripción profesional y prudente.

Asunción Rosado López* para Iniciativa por una Prescripción Prudente

_______*Médico especialista de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud San Andrés. Madrid

Esta información viene acompañada de un bonito folleto publicitario donde existe la frase resumen, siguiendo las directrices de las mejores escuelas de marketing, y los grandes resultados que avalan su mensaje. Por supuesto, rodeados siempre por el halo justiciero de la “p” o significación estadística.

Hoy casualmente vienen a presentarme varios fármacos para la próstata, lo cual me viene al pelo porque entre los citados tengo a Juan y tenemos pendiente la valoración de su clínica prostática.

-“Esto parece interesante! ¿Será que va directo a la próstata?”

-“Vaya! Esto me lo tengo que mirar. No recuerdo bien este asunto de la DHT pero ciertamente consigue reducirla de forma muy importante.”

-“Pues mira: esto parece más interesante. Si algo tiene claro Juan es que no se quiere operar.”

Puede, sin embargo, que yo me muestre bastante escéptica a estos mensajes y prefiera recurrir a la búsqueda de los estudios que fundamentan los logros tan vitoreados. Mis pinitos en la MBE van dejando huella…

Quizás exista un ECA, metodológicamente bien hecho, con un gran número de pacientes y con unos resultados concluyentes.

Lo habitual será que encuentre estudios con un pequeño número de pacientes y con periodos de seguimiento cortos y yo, guiada por la prudencia, decida esperar a que la publicación de más estudios sobre el mismo fármaco puedan ser incorporados en un metaanálisis y el resultado final, más robusto, me ofrezca mayor seguridad en la decisión que adopte.

Tras una tarde de “zapineo” en la tele −que nos muestra un mundo habitado por asesinos, violadores, traficantes, señores de la guerra, mentirosos, incitadores del miedo, politiquillos de poca monta, usurpadores de intimidades−, me pregunto si las publicaciones científicas se regirán por el mismo patrón que la difusión de noticias en los medios de comunicación de masas, ocultando otras realidades que no cumplen el requisito de ser noticiables.

Lo cierto es que, bien porque el propio investigador decide no publicar un estudio que no consigue avalar su hipótesis de partida, bien porque al editor no le gustan los estudios sin diferencias estadísticamente significativas, bien porque la ocultación de datos responde a una estrategia concreta, lo cierto es que tal y como muestra una RS de la colaboración Cochrane los ensayos clínicos con resultados positivos tienen una mayor probabilidad de ser publicados que los ensayos clínicos con resultados no significativos o nulos (OR: 3,90; IC 95%: 2,68 a 5,68).(1)

Otra variante más de este sesgo consistente en la publicación incompleta de resultados, ya lo anunciaba la revista JAMA en 2004(2): el 50% de variables eficacia y el 65% de seguridad son publicadas de forma incompleta; significativamente más evidente en las variables sin diferencias significativas. Así lo confirman los datos preliminares del proyecto ORBIT (Outcome Reporting Bias in Trials), recientemente publicados. Tal y como podemos leer en El Rincón de Sísifo, la prevalencia de la publicación incompleta de los estudios es alta y generalmente los investigadores no son conscientes de las implicaciones de esta práctica tiene como objetivo cuantificar este sesgo en la presentación de resultados sobre la variable principal. Algunos datos preliminares ya publicados reafirman la frecuencia de esta práctica con poca consciencia de los investigadores sobre las consecuencias de ésta.

Si a todo ello le sumamos el fenómeno de la duplicación, por el que los mismos resultados positivos son presentados como integrantes de estudios diferentes(3), la interpretación que hacemos, puede estar claramente distorsionada.

Me pregunto… ¿tendrá esto consecuencias?: pues parece que sí, veamos unos ejemplos:

• A lo largo de la década de los 80, el uso profuso de antiarrítmicos tras un IAM se estima que provocó miles de muertes prematuras, que quizás se hubiesen evitado de haberse dado a conocer los resultados del estudio realizado con el antiarrítmico lorcainida, pero que por razones comerciales no se llegó a comercializar ni se llegaron a publicar sus resultados(4).

• El escándalo en torno a la ocultación de datos sobre el aumento de incidencia de infartos del Vioxx, finalmente retirado del mercado, es todavía reciente(5).

• La eficacia de la reboxetina, antidepresivo con gran cuota de mercado en Alemania, basada en resultados sobre sólo 1.600 pacientes de los 4.600 estudiados ha provocado la amenaza de retirada de financiación de la agencia alemana del medicamento (IQWiG). Tras una nueva reevaluación de los datos, publicados y no publicados, patrocinada por la propia agencia se ha descubierto que reboxetina es inferior a otros ISRS con los que se compara y sin diferencias significativas frente a placebo(6).

• La valoración conjunta de datos publicados y no publicados sobre el tratamiento de la depresión en la infancia y la adolescencia sugiere un perfil beneficio/riesgo desfavorable para los ISRS, excepto para la fluoxetina, contrariamente a lo que se sabía en base a los datos publicados(7).

• La reciente suspensión de la comercialización de la rosiglitazona, por su relación con el aumento de eventos cardiovasculares(8), es otro claro ejemplo de ocultación de datos por parte de la industria farmacéutica a la comunidad científica.

Ante esta situación de zozobra: ¿Qué se puede hacer?… Pues algunas medidas le corresponde tomarlas a otros:

• Implantar un registro de todos los ensayos clínicos que se vayan a realizar y la información que deben contener(9).

• Regular el libre acceso a los ensayos clínicos.

• Acordar por parte del consejo editorial de las revistas la no publicación de estudios que no cuenten con el registro previo.

• Sensibilizar a los investigadores en la relevancia de los datos aun cuando no encuentren diferencias significativas.

-“Pero y yo ¿qué puedo hacer?”

Ante la lectura de una RS comprobar si:

• Se describe búsqueda de literatura gris, contacto con autores.

• ¿Han utilizado restricción de idioma?: Los autores cuyo idioma no es el inglés suelen publicar resultados positivos en revistas en inglés, ya que éstas poseen mayor impacto internacional. Los resultados negativos tienden a publicarse en revistas en otros idiomas diferentes al inglés.

• Se conoce la fuente de financiación: Los ECA financiados por la industria presentan mayor probabilidad de presentar resultados favorables a la intervención estudiada y menor probabilidad de haber publicado sus resultados transcurridos dos años de su finalización(10).

• Describen algún método para detectar un posible sesgo de publicación.

• Recordar que ante la información del folleto publicitario:

o Huir de la seducción de la “p” y de la frase resumen.

o Valorar el resultado que nos muestran y preguntarnos con mirada del paciente si es el importante.

o Escudriñar la representación gráfica no vaya a ser que encontremos los gráficos manipulados.

o Mirar la bibliografía que sustenta las afirmaciones: ¿son comunicaciones a congresos o posters ?

Puedo finalmente consultar cualquiera de los estupendos boletines o blogs farmacoterapéuticos que están disponibles en la red o bien iniciativas como la crítica a la publicidad de nuevos medicamentos del Comité Vasco de evaluación de nuevos medicamentos, que pueden ayudarnos a desenmascarar las medias o la ausencia de verdades que en un alto porcentaje de los casos se publicitan.

http://prezi.com/som95mc4jm5m/sesgo-de-publicacion/

Eulali Mariñelarena Mañeru* para Iniciativa por una Prescripción Prudente

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*Médica de familia. Coodinadora de la Unidad Docente de Medicina de Familia de Gipuzkoa. Miembro del Grupo MBE de Osatzen* (El texto y la presentación ha sido revisado por los miembros del grupo MBE de Osatzen)

Bibliografía

1. Hopewell S, Loudon K, Clarke MJ, Oxman AD, Dickersin K. Publication bias in clinical trials due to statistical significance or direction of trial results. Cochrane Database Syst Rev. 2009(1):MR000006.

2. Chan AW, Hróbjartsson A, Haahr MT, Gøtzsche PC, Altman DG. Empirical evidence for selective reporting of outcomes in randomized trials: comparison of protocols to published articles. JAMA. 2004;291(20):2457-65.

3. interpretando la literatura médica:¿Qué necesito saber?. Parte I. INFAC [Internet]. 2006; 14(7).

4. Cowley AJ, Skene A, Stainer K, Hampton JR. The effect of lorcainide on arrhythmias and survival in patients with acute myocardial infarction: an example of publication bias. International Journal of Cardiology. 1993;40(2):161-6.

5. Topol EJ. Failing the Public Health — Rofecoxib, Merck, and the FDA. New England Journal of Medicine. 2004;351(17):1707-9.

6. Eyding D, Lelgemann M, Grouven U, Härter M, Kromp M, Kaiser T, et al. Reboxetine for acute treatment of major depression: systematic review and meta-analysis of published and unpublished placebo and selective serotonin reuptake inhibitor controlled trials. BMJ. 2010;341.

7. Whittington CJ, Kendall T, Fonagy P, Cottrell D, Cotgrove A, Boddington E. Selective serotonin reuptake inhibitors in childhood depression: systematic review of published versus unpublished data. Lancet. 2004;363(9418):1341-5.

8. Juurlink DN. Rosiglitazone and the Case for Safety Over Certainty. JAMA: The Journal of the American Medical Association. 2010;304(4):469-71.

9. De Angelis C, Drazen JM, Frizelle FA, Haug C, Hoey J, Horton R, et al. Clinical trial registration: a statement from the International Committee of Medical Journal Editors. N Engl J Med. 2004;351(12):1250-1.

10. Lexchin J, Bero LA, Djulbegovic B, Clark O. Pharmaceutical industry sponsorship and research outcome and quality: systematic review. BMJ. England2003. p. 1167-70.

Recientemente la Agencia Europea del Medicamento (EMA) nos ha informado que está revisando los datos de seguridad del ranelato de estroncio, para determinar si los casos de tromboembolismo venoso y erupción cutánea con eosinofilia y síntomas sistémicos notificados, tienen impacto sobre su perfil de beneficio-riesgo y sus condiciones de uso. Una vez finalizada esta revisión la EMA emitirá un dictamen sobre las medidas necesarias para garantizar el uso seguro y eficaz de este medicamento, y si su autorización de comercialización debe ser modificada, suspendida o revocada.

 Utilicemos esta información y volvamos la vista hacia atrás. El ranelato de estroncio se introdujo en terapéutica en 2004 con grandes expectativas, se esperaba “remodelar el tratamiento de la osteoporosis postmenopausica”, a través de un “innovador mecanismo de acción dual” inclinado hacia la formación de hueso por replicación de los precursores de los osteoblastos y síntesis del colágeno, y con la reducción de la resorción ósea por disminución de la diferenciación de los osteoclastos y la actividad de resorción.

Revisando la información disponible en su día, encontramos cierta incertidumbre sobre los riesgos del estroncio, en ausencia de datos que demostrasen que se trataba de un progreso real en términos de eficacia, como alternativa al tratamiento de elección en la prevención de fracturas osteoporóticas.  No se disponía de ensayos comparativos con bifosfonatos ni con el resto de medicamentos utilizados habitualmente. Su eficacia se había evaluado en dos ensayos clínicos frente a placebo, en mujeres postmenopáusicas con osteoporosis “severa”. El estudio SOTI (Spinal Osteoporosis Therapeutic Intervention) donde el tratamiento con ranelato de estroncio durante tres años, redujo el riesgo de fractura vertebral sintomática de 17,4% a 11,3% (1) y el estudio TROPOS (TReatment Of Peripheral OSteoporosis), con una reducción del riesgo de fracturas no vertebrales de 12,9% a 11,2%, en el límite de la significación estadística (p=0,04) (2).

No podemos considerar estos resultados como pruebas convincentes de eficacia, por su modesta magnitud. Los datos sobre su seguridad a largo plazo también eran escasos; se habían descrito trastornos gastrointestinales, dermatitis, reducción de las concentraciones plasmáticas de calcio, aumento de las enzimas musculares, osteomalacia y los fenómenos tromboembólicos.

A la vista de estos datos, las evaluaciones de los Comités de Evaluación de Nuevos Medicamentos, concluyeron que el ranelato de estroncio podría reducir la incidencia de nuevas fracturas vertebrales en mujeres con osteoporosis postmenopáusica con fractura vertebral previa, sin embargo, no demostraba la reducción de las fracturas de cadera.

La actividad innovadora en la comercialización de medicamentos para la osteoporosis ha continuado en estos últimos años y no debemos obviar el hecho de que la osteoporosis está considerada, no como una enfermedad, sino como uno de los numerosos factores de riesgo de fractura no traumática, como la edad o el antecedente de fractura.

 En los medicamentos, el atributo de la “novedad” no se puede considerar siempre como un valor añadido, sino que debe implicar la adopción de ciertas precauciones en su utilización. Por lo general la mayoría de los medicamentos que nos presentan como novedosos, son escasamente innovadores. ¿Y que entendemos por innovador? ¿Cualquier nuevo producto comercializado, nuevas moléculas, nuevas formulaciones? ¿Cualquier innovación industrial, biotecnológica o sistema de liberación? ¿la selección de un isómero o de un metabolito? Sólo estaremos realmente ante una innovación terapéutica cuando, el medicamento nuevo, tras compararlo con las alternativas terapéuticas ya existentes en la práctica clínica habitual, ofrezca suficientes beneficios para los pacientes como para ser utilizado preferentemente en un determinado problema de salud o enfermedad.

 El diseño de nuevas moléculas sobre la base de la compresión del mecanismo patogénico de la enfermedad a nivel molecular, aunque se trata de una fuente “ideal” de nuevos fármacos, no siempre culmina de modo eficiente, ya que en muchos casos el conocimiento de las bases patológicas de la enfermedad es incompleto.

A lo largo del desarrollo farmacológico de un medicamento, sólo unas pocas moléculas alcanzan la comercialización; en la mayoría de los casos, se suspende su  desarrollo porque no ha llegado a alcanzar las expectativas iniciales de eficacia o por problemas de seguridad.

El desarrollo de una nueva molécula se inicia con estudios preclínicos sobre cómo actúa en el organismo y como el organismo actúa sobre la molécula en cuestión. Se determinan los efectos moleculares, bioquímicos y fisiológicos sobre los sistemas celulares y su mecanismo de acción, así como su cinética de absorción, distribución y excreción en diversos modelos experimentales.

Posteriormente, en la fase clínica, los ensayos clínicos previos a la comercialización, nos proporcionan una impresión parcial de sus efectos potenciales. Cada una de las fases de este desarrollo clínico intenta responder a determinadas cuestiones relacionadas con el nuevo tratamiento: se determina el perfil de seguridad y la pauta de administración más adecuada en voluntarios sanos; se evalúa la eficacia del producto para una indicación concreta en pacientes con la enfermedad o problema de salud de que se trate, los efectos adversos y los riesgos asociados al medicamento a corto plazo, así como la relación dosis respuesta para determinar el rango de dosis más adecuado; por último, se confirma su eficacia y seguridad a largo plazo en las condiciones de uso habituales, debiendo compararse también con las alternativas terapéuticas disponibles, consideradas de elección.

Todo este conocimiento generado, está basado fundamentalmente en la investigación clínica experimental, o eficacia, donde la mayoría de las ocasiones se intenta conocer con mucho más detalle el mecanismo de acción y, con ello, poder buscar y explicar, los posibles nuevos efectos biológicos positivos y/o la carencia de efectos no deseables. Sin embargo el resultado de la intervención terapéutica habitual, o efectividad, es frecuente que resulte diferente, dado que las condiciones pueden ser muy distantes de las del ámbito en el que se han obtenido los resultados de eficacia.

La historia de la terapéutica tiene múltiples ejemplos tanto de retiradas urgentes de nuevos fármacos por reacciones adversas no detectadas antes de su comercialización, como de ineficiencia por utilizar medicamentos de dudosa eficacia (como el caso de los medicamentos condroprotectores o regeneradores de cartílago, que aun cuando son ampliamente utilizados en enfermedades articulares degenerativas, de momento no se ha demostrado que ninguno de ellos modifique favorablemente el curso de la enfermedad).

Es innegable que el desarrollo de un fármaco es un proceso largo y muy costoso. Sin embargo con frecuencia se invierte más en su promoción comercial posterior que en su descubrimiento e investigación. La medicina basada en la evidencia queda en numerosas ocasiones a favor de la medicina basada en el marketing, de modo que el éxito de ventas de los nuevos productos depende casi exclusivamente de una intensa labor de promoción.

De la mayoría de nuevos tratamientos que aparecen en el mercado cada año solo unos pocos aportan un beneficio real para los pacientes. Los reclamos promocionales de estos nuevos medicamentos pueden dificultar, la identificación de aquellos que ofrecen un beneficio real, de los que no son mejores o algunas veces peores, sobre  los ya disponibles. Necesitamos capacidad de análisis crítico para contrastar la veracidad de la información promocional, que a menudo proporciona una visión distorsionada de los resultados de la investigación científica y camufla los efectos indeseables.

Concluyendo, tras la autorización de un medicamento, la información disponible sobre su eficacia y seguridad a largo plazo es limitada y su prescripción puede tener importantes repercusiones clínicas y económicas. Es en estos casos donde el termino “prescripción conservadora” sería más aconsejable,  y  antes de prescribir un nuevo medicamento, se debería valorar cuidadosamente la relación beneficio/riesgo, la adecuación a cada paciente frente a las alternativas disponible y el impacto económico: realizando una lectura crítica y confrontando la información disponible sobre el mismo.

 Carmen Suárez Alemán* para Iniciativa por una prescripción prudente

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*Farmacéutica de Atención Primaria. Distrito Sanitario Málaga

Bibliografía

1. Meunier PJ, Roux C, Seeman E, et al. N Engl J Med 2004;350:459-68.

2. Reginster JY, Seeman E, De Vernejoul MC, et al. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:2.816-22.

]]> http://prescripcionprudente.wordpress.com/2011/12/20/16o-principio/feed/ 4 presprude http://prescripcionprudente.wordpress.com/2011/12/20/15o-principio-rehuye-la-ampliacion-o-extrapolacion-de-indicaciones/ http://prescripcionprudente.wordpress.com/2011/12/20/15o-principio-rehuye-la-ampliacion-o-extrapolacion-de-indicaciones/#comments Tue, 20 Dec 2011 11:30:11 +0000 presprude http://prescripcionprudente.wordpress.com/?p=305 Sigue leyendo →]]> Consulta de neurología de un hospital comarcal

-“Siguiente…”

La paciente pasa revisiones periódicas desde hace años por un cuadro de migraña que, por temporadas, presenta un perfil de cefalea crónica diaria. Se ha probado con ella: flunarizina, propranolol, topiramato, zonisamida (en este caso fuera de indicación). En algunos casos se ha obtenido una mejoría parcial durante periodos de tiempo variables, para, indefectiblemente perder eficacia el tratamiento.

¿Qué hacemos? En muchas consultas se está probando de forma generalizada la zonisamida a pesar de que este fármaco no tiene la indicación para la profilaxis de la migraña. Sin embargo los esfuerzos de marketing del laboratorio están produciendo sus frutos. Y cándidamente mis colegas me dicen que “a veces funciona”.

El “a veces funciona” soluciona el problema del profesional. Probablemente el paciente, recibido una o dos veces al año, encuentra la posibilidad de que le sea reconocido su estatus de “sufriente” y acude de forma disciplinada… Pero, ¿es ese el camino adecuado?

Las consultas de neurología de los centros de especialidades (donde se atiende a la mayoría de la patología ambulatoria en nuestro país) tienen una calidad mejorable. En encuentros clínicos de unos 15-20 minutos de duración, el profesional tiene que atender una demanda muy variada, demanda ante la que el profesional tiene una serie de prioridades: la primera es que no se le escape ningún problema peligroso en potencia para el paciente (qué cefaleas esconden una enfermedad intracraneal, qué trastornos de la marcha esconden una mielopatía cervical o un síndrome parkinsoniano). Este aspecto del encuentro se suele desenvolver con una relativa eficacia.

Una vez etiquetado el paciente, pasa revisiones periódicas en el caso de que se detecte una enfermedad patología crónica: epilepsia, Parkinson, Alzheimer… En estos encuentros, separados unos de otros con una periodicidad variable, el profesional se ve impelido por razones poderosas a terminar la consulta con una prescripción y, en el caso de una respuesta diferente a la esperada, a un cambio en el tratamiento. El médico práctico sabe (aunque de estos no hablan los expertos) que, en la cronicidad, la respuesta al tratamiento farmacológico es insuficiente o transitoria y, por tanto, terreno fértil para probar nuevas cosas. Si funciona para una neuropatía por qué no va servir para otra. No es que se vaya a usar fuera de indicación, “off label” como dicen los americanos, eso hace tiempo que nos dejo de preocupar −si alguna vez lo hizo− no, no es eso, es que la necesidad de hacer algo nos lleva a extrapolar con ligereza, a agarrarnos a la creencia de que ese medicamento puede hacer algo por nuestros pacientes, lo necesitan ellos pero, sobre todo, nosotros… Nosotros y la forma en cómo trabajamos.

Los centros de especialidades se han convertido en una imponente maquinaria de prescripción de fármacos donde la complejidad de la cronicidad es simplificada y donde la última novedad, la nueva indicación, el “probar a ver si funciona” campan por sus respetos. El segundo nivel no puede recetar lo mismo que la desprestigiada primaria. ¿Lo esperan los pacientes y/o lo pensamos nosotros? ¿Un abordaje no farmacológico? ¿Qué son esas melifluas tonterías de la prescripción prudente, los genéricos y el Primun non Nocere?

Por favor… lo que se espera de nosotros es que curemos a la gente, incluso de lo que no sabemos y de lo que no conocemos. ¿Lo hacemos? No sé, pero mientras tanto alimentamos la maquinaria con su principal combustible: unas píldoras mágicas que nos dan y por las que se nos va la vida.

La solución no la sé, pero igual este ejemplo os ayuda a vislumbrarla, no tiene nada que ver con medicamentos… Afortunadamente…

Primera hora de la mañana en la consulta de neurología de hospital comarcal, pasando la consulta de otro compañero, en estos momentos en excedencia. Entra una señora dejando atrás a su acompañante, sin dejarle pasar entrar de forma malhumorada y murmurando algo sobre que no quiere que esté siempre presente en sus cosas. En el primer intercambio de saludos y demás, observo cierta asimetría facial, le pregunto sobre la misma. Esclerodermia me dice, un crest, especifica, y me enseña su mano contrahecha: “De esto tuvo la culpa el cirujano que me operó…”

Le pregunto al aprendiz (les llaman residentes) qué sabe de la esclerodermia… Ante sus vacilaciones le animo diciéndole que no le estoy examinando, solo sencillamente le pregunto por qué no sé nada de la esclerodermia. Con gran imaginación el aprendiz, y dado que está en una consulta de neurología, farfulla algo sobre esclerosis de la piel por el simpático…Tiene bastante imaginación y no se queda callado. Entonces comento las cuatro cosas que sé sobre esta entidad, sobre la etiología desconocida y tal. La paciente comprende enseguida que ella es la que más sabe acerca de la esclerodermia de todos los que estamos allí y nos hace una breve descripción en lenguaje natural de su padecimiento… Durante la misma nos cuenta que va a Madrid cada cuatro meses a un biólogo que le da unas pastillas previa extracción de unas gotas de sangre del lóbulo de la oreja… Desde entonces el curso de la enfermedad se hizo más benigno, “parándose” su progresión.

Aprovechando el tema, le digo comento al aprendiz la gran frecuencia que los pacientes con condiciones crónicas vistan a médicos “alternativos” y la necesidad que tenemos los seres humanos de dar sentido personal a nuestros padecimientos, también le comento las escasas probabilidades de que la terapia alternativa tenga algo que ver con la estabilización del cuadro (aunque la movilización del entorno y de la paciente en búsqueda de soluciones sí que puede tener un efecto positivo). Interviene otra vez la paciente comentando que le cobra algo más doscientos euros la visita, nos cuenta que el biólogo le informó desde el principio de que era difícil que su tratamiento “le curase”.

Durante la conversación, de forma constante, la paciente deja caer el hastío que le produce la actitud de su marido con respecto a los más variados temas de convivencia cotidiana, enfado, resignación, va desgranando… se anima porque nos ve realmente interesados en lo que cuenta, pero… se acerca peligrosamente a los quince minutos que pensábamos asignarle y se lo comento… “Bueno y de la cefalea igual, ¿no?…” “Sí, me contesta, del dolor de cabeza igual, a veces es muy fuerte…”

-“Bueno entonces lo dejamos aquí, ¿no?”

-“Vale”, asiente.

Se levanta y le pregunto si no me habré equivocado al hablar de todo menos la cefalea. La paciente me mira a los ojos y me suelta:

-“Es la primera vez que me trata un médico como a una persona y no como a un dolor de cabeza al que recetar un pastilla. Gracias.”

Santiago Mola Caballero de Rodas* para Iniciativa por una Prescripción Prudente

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*Neurólogo. Unidad de Neurología delHospital Vega Baja. Orihuela-Alicante

-Tutor: ¿Puede decirme, por favor, qué intervención es más beneficiosa?
-Discente: Uhmmm, bueno… este… yo creo que los hipolipemiantes.
-Tutor: ¿Por qué?
-Discente: Parece que la proporción de eventos es menos en el grupo de la“izquierda”, 13,4% por 29,9%, y con una p menor de 0.05.
-Tutor: Luego, a partir de ahora tratamos con hipolipemiantes de forma intensiva a las cardiopatías isquémicas y los salvamos de una intervención invasiva como es colocar un stent ¿no?
-Discente: Bueno… sí, eso parece…
-Tutor: Dígame, por favor, ¿qué hubiera preferido ser de haber participado en elestudio: angor, infarto, muerto?
-Discente: Hombre… ¡angor!
-Tutor: Créame, le hubiera dado igual. Aquí un angor vale lo mismo que una muerte o un infarto. Son eventos cardiovasculares, any ischemic event, cualquier evento cardiovascular. Fíjese, si en una rama hubiera habido tres angor y en la otra tres muertos hubiera habido un resultado de empate. ¿Le parece lógico?
-Discente: Vaya, vaya, pues hombre, pues no. Esto tiene truco. El uso de resultados o variables de resultado compuestas en ensayos es problemático. Los componentes a menudo se combinan de forma poco o nada razonable, se definen de forma inconsistente y se divulgan de manera inadecuada. Estos problemas suelen dejar a muchos lectores confundidos, a menudo con una opinión exagerada del verdadero efecto de las intervenciones.

El resultado compuesto consiste en convertir el resultado de dos o más variables (muerte + infarto no mortal + angor; aunque sea una variable intermedia o surrogada como el angor) en una sola respuesta o grado de efecto. Se considera que cualquier paciente que haya experimentado cualquiera de los variables de respuesta incluidas en el resultado combinado ha experimentado la variable principal de resultado. Las razones que se alegan para extender el uso de un resultado compuesto son que aumenta la eficacia estadística debido a que eleva las tasas del acontecimiento considerado variable principal de valoración, que reduce el tamaño de la muestra, los costes, y tiempo; ayuda a los investigadores a evitar decantarse por una opción arbitraria entre varios resultados importantes que refieran al mismo proceso de la enfermedad; y que permite valorar aspectos diferentes en la salud autopercibida por un paciente.

Desafortunadamente, los resultados compuestos pueden ser engañosos. Esto es muy llamativo y contraproducente cuando los efectos del tratamiento varían a través de componentes con importancia clínica muy diversa. Hemos visto cómo se otorga igual valor a morir que a padecer un angor. Supongamos que un fármaco conduce a una reducción importante en un resultado compuesto. Podría significar que el fármaco redujo el número de muertes y de episodios de angor. Pero es también posible que el resultado sea numéricamente igual por una disminución en la incidencia de episodios de angor pero sin modificación , o aún peor, con un aumento en el número de muertes.

Los estudios sobre calidad metodológica de ensayos con este tipo de variables de resultado demuestran que los efectos del tratamiento varían a menudo, y típicamente, el efecto es reducido para el componente más importante y más grande o frecuente para los componentes menos importantes. A menos que los autores presenten claramente los datos para todos los componentes y tomen cuidado en cómo discuten los resultados compuestos, es fácil que los lectores asuman equivocadamente que el efecto del tratamiento se aplica a todos los componentes y por tanto se malinterprete el estudio.

Agustín Gómez de la Cámara* para Iniciativa para una Prescripción Prudente

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*Instituto de Investigación Sanitaria. Unidad de investigación Clínica. Hospital Universitario 12 de Octubre

Acceso a la presentación

Juan Erviti López* para Iniciativa por una Prescripción Prudente

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*Farmacéutico del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea

Evita la información que proporcionan los delegados comerciales de la industria farmacéutica o los “expertos” con conflictos de intereses. En su lugar utiliza la procedente de boletines farmacoterapéuticos independientes o a la que ofrezcan aquellos especialistas en la materia que tengan una reputación de profesionales íntegros y prudentes. Evalúa la información disponible para los nuevos medicamentos con escepticismo, centrándote principalmente en la evidencia que demuestre que son mejores que las alternativas terapéuticas (farmacológicas o no) ya disponibles.

Enlace a la presentación

Josep María (Txema) Coll Benejam* para Iniciativa por una Prescripción Prudente

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*Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Verge del Toro, Maó (Menorca)

Cuando le conocí, su pensamiento se desmoronaba una y otra vez por más que trataba de dirigírmelo y explicarme lo que sentía. Atlas tenía 18 años y los sentidos se le difuminaban para convertirse en una masa informe de sensación, vertebrada por angustia {Lovecraft seal of approval}. Un primer brote psicótico desplegando y batiendo sus alas con fuerza arrasando toda su experiencia; concediéndome el honor de presenciar su nacimiento. Fascinada y aterrada a iguales partes corrí a darle antipsicóticos, obviando las dudas científicas acerca de la necesidad de dar un fármaco que tras su administración crónica roe corteza cerebral. {Si Atlas fuera sueco habría sido mi obligación darle benzodiacepinas y dejarle a su cerebro la oportunidad de reorganizarse él solito, pero eso es otra historia y ha de ser contada en otra ocasión}.

Atlas ingresó en la unidad de psiquiatría y poco a poco sus sentidos se reubicaron, el color verde dejó de hacerle daño, la luz dejó de envenenarle, todo empezó a cobrar sentido en torno a una persona que le perjudicaba; poco a poco todo fue volviéndose gris, normal y confortablemente seguro hasta poder superar lo que los alienistas llamamos “prueba de realidad”. Atlas se curó, aunque con él se quedó un miedo a todo lo que le había pasado, soportable pero corrosivo. Se fue de alta tras dos semanas, con su dosis elevada de neuroléptico para no enloquecer de nuevo y su dosis-no desdeñable de benzodiacepinas para esa ansiedad que le venía al pensar en cómo la verdad le había traicionado.

Han pasado las semanas y los meses y Atlas sigue asustado. Hay días en que su desazón recuerda a esos momentos en que las frases se le deshilvanaban, porque es el modo en el que la mente de Atlas experimenta ahora el desasosiego. Pero cada vez que aparece en nuestra consulta con “alteraciones formales del pensamiento” te planteas si subir el neuroléptico y las benzodiacepinas, para que Atlas esté tranquilo y vuelva a ser él. Cumple criterios; la literatura dice (o de la literatura se puede interpretar) que procede medicar más a Atlas. Que sin medicar las consecuencias pueden ser irreparables.

Hay cosas que en la consulta no quieres oír y mira, no te queda otra que oírlas. Hay cosas en los estudios que no quieres leer y haces como que no las has leído. Pero están ahí. Es relativamente sencillo intuir que quitar un antidepresivo pueda provocar una depresión. Cae casi de “captain obvious” que al quitar un tranquilizante como las benzos aparecerá ansiedad exigiendo su caramelo. Quítale su hipnótico a un insomne y volverá más insomne todavía (única razón por la cual no echo flunitrazepam en las cañerías de mis vecinos, por más ganas que me den).

Pero cualquier psiquiatra entra(rá) en barrena al plantearse la posibilidad de que sus sacrosantos e indispensables antipsicóticos sean los que enloquecen. Resulta que vienen Moncrieff y los Chouinard y te explican que quizá ese segundo episodio al retirar el tratamiento no sea la enfermedad resurgiendo cual ave fénix sino iatrogenia tuya a cuenta de haber descarajado el equilibrio de dopamina en el cerebro. Tú tragas saliva (tú que tienes, no como tus pacientes con neuroléptico). Mucha. Máxime si, dictadura de los criterios diagnósticos mediante, ese supuesto “nuevo episodio” aboca a mal pronóstico. Pero y si no. Psicosis por hipersensibilidad, lo llaman, planteando alternativa a la clásica explicación “necesita el fármaco, si se lo quitamos vuelve a empeorar, dejémoslo puesto  otros 5 ó 50 años.”. A mí me inquieta. ¿A ti no te inquieta? Revisa si en tu casa no te están echando unas gotitas transparentes en la comida, que a veces pasa.

Hay un antes y un después del momento de tener miedo a ser tú el que está empeorando al paciente. De que quizá el paciente necesitaría un homeópata (por aquello de que necesita que no le hagan nada). Pero, no, basta, me niego. [Ruido de cristales rotos y camisas desgarradas, estruendo aprobatorio.] Atlas deliró, deliró a chorro. Y harto peor, antes de poder siquiera delirar, el pensamiento le patinaba tanto que ni a construir delirio llegaba. Y Atlas sufrió atrozmente esos días y Atlas no quiere volver a ese lugar. ¿Cómo le freno si el veneno para sus dragones es alimento para esos mismos dragones?

Canto en clave psicofarmacológica porque es donde canta mi escolanía. Pero médicos iatrógenos que olvidan que veneno es más de lo que parece, por doquier. Es bonito pensar que tu talonario de recetas, tu elegante firma y tu número de colegiado/área sanitaria, todos a coro, puedan hacer tantas cosas; desde aliviar a alguien a fundirte un presupuesto mensual de área en una sola mañana. E incluso, hay que joderse, contradecir tus propios actos terapéuticos.

Le he explicado a Atlas este despropósito. Él no quiere más neuroléptico. Le aterra recordar aquellas semanas pero le aterra tanto o más cómo se ha sentido estos largos meses y llegar a necesitar esa(s) pastilla(s) diarias que le frenan el pensamiento. Hemos acordado bajarlas, poco a poco. Hemos consensuado también que de su más que probable adicción a las benzos hablaremos cuando hayamos resuelto este primer entuerto. ¿Enloquecerá de nuevo? ¿a quién le echaré la culpa yo si lo hace? ¿a él por loco? ¿a mí por come-farma-flores? ¿a Moncrieff por investigar? ¿a ti porestar ahí leyendo como un pasmarote?

Sea quizá que sale de mis dedos risperidona pretendiendo funcionar como hilo de Ariadna pero se arrolla al cuello de mi paciente en vez de guiarle fuera del laberinto. O  sea quizá que ya no hay tal laberinto. Yo qué sé. Lo único que está en mi carpoes tener cautela. En fin, a mí en la facultad me contaron que esto era más fácil. Ya les vale.

Que Lady Gaga (n)os acompañe…

Marta Carmona Osorio* para Iniciativa por una Prescripción Prudente

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* MIR-2 de Psiquiatría. Instituto Psiquiátrico José Germain. Leganés

Si en algo ha avanzado la Medicina en los últimos años ha sido en el campo de la tecnología, aplicada tanto en el ámbito del diagnóstico como en el de la terapéutica,  con el desarrollo de nuevos fármacos con mecanismos de acción inimaginables hace veinte años.

Para los que −como yo− hemos acabado la carrera hace ya 25 años, descubrir por ejemplo la existencia de una “bomba de protones” en el estómago nos pareció −y a mí me sigue pareciendo− más ciencia ficción que fisiología. La puesta en el mercado de los inhibidores de esta bomba −que dicho sea de paso sigo sin comprender bien− junto con el inicio del tratamiento antibiótico curativo para las úlceras, nos hizo descubrir el mundo del reflujo gastroesofágico. Éste es ahora el origen de muchos males, incluyendo algunos casos de asma o de faringitis crónica.

Así se mueve este complejo mundo de las “maladies” −como dirían los franceses− y este es nuestro entorno de actuación. Tras un avance tecnológico surgen nuevas enfermedades y nuevos fármacos con mecanismos de acción cada vez más complejos y reacciones adversas menos predecibles. Los pacientes, en este caso los consumidores, son la diana de todo este proceso en el que nosotros somos intermediarios, prescriptores y, por tanto, también responsables directos. Ambos sufrimos una potente y bien diseñada campaña mediática, pero eso no debe ser excusa para que, como médicos, perdamos el papel presupuesto por los pacientes de referentes neutrales e informadores fieles. No podemos ponernos en su lugar −como muchas veces nos piden− pero disponemos de formación, información y fuentes más o menos fidedignas para conseguirla, para así aconsejar, recomendar y advertir. No obstante, el devenir de los tiempos nos ha supuesto a los médicos un gran dilema. La información es infinita y nos cuesta tomar decisiones con un alto grado de incertidumbre; por ello intentamos buscar la seguridad −en ocasiones con actitud acrítica, allá donde la encontremos− bien en la literatura suministrada por la industria (lo más frecuente), en revistas de referencia, opiniones de expertos o guías de sociedades científicas. Sin embargo, es en el campo de las reacciones adversas en el que es mayor nuestro desconocimiento y en el que la escasa información de la que disponemos tiene probablemente un mayor sesgo.

Como ya nos adelantó Ivan Illich, llegará el día en que toda la población estará tomando fármacos curativos o preventivos y nuestro trabajo estará dedicado en su mayoría a tratar los efectos adversos de los mismos.

Estando como responsable de la planta ingresó un hombre de 65 años por fracturas vertebrales múltiples. Cinco años antes había presentado una fibrilación auricular y el cardiólogo, tras el estudio correspondiente, le pautó amiodarona y le dio el alta sin recomendación alguna. Un año más tarde presentó una fractura vertebral espontánea, por lo que fue remitido a reumatología indicando vertebroplastia. En los tres años siguientes y de forma sucesiva, fue presentando nuevas fracturas que se iban cementando lo cual le provocaba un gran dolor e incapacidad, motivo por el que ingresó. El diagnóstico final de este paciente fue de osteoporosis severa con fracturas vertebrales secundarias a hipertiroidismo inducido por amiodarona. Probablemente, ni el cardiólogo, ni el reumatólogo, ni el médico de atención primaria conocían este efecto adverso (aunque aparece en la ficha técnica), que actualmente se ha convertido en el mayor problema de nuestro paciente.

¿Es posible que un médico pueda conocer todos los efectos adversos de los fármacos que prescribe? En teoría así debería ser, pero ¿qué pasa en la práctica?

Hace años un compañero me comentó que una paciente insistía en que desde que había iniciado el tratamiento con un bifosfonato notaba olores extraños, lo cual le era muy molesto y le generaba gran inquietud. Mi contestación inmediata entonces fue “estará de los nervios”. Tiempo después algunos de mis pacientes empezaron a contarme síntomas similares relacionados con estos fármacos y empezaron a publicarse casos.

Los médicos con los años vamos aprendiendo, no sólo de nuestros aciertos, sino quizá más de nuestros errores. Por ello deberíamos evitar las actitudes vanas y, ante situaciones para las que no tenemos una explicación científica, no culpabilizar o infraestimar a los pacientes.

Hace poco tiempo me pidieron opinión sobre un caso de un familiar que habían tratado en otro hospital. Se trataba de una señora de 73 años a la que se le había diagnosticado un hipertiroidismo, indicando el endocrino tratamiento con tiamizol. A los pocos días de iniciar el tratamiento presentó fiebre alta, aftas y diarrea, por lo que suspendió el fármaco. Tras la resolución del cuadro inició otra vez el antitiroideo comenzando de nuevo con los mismos síntomas, por lo que lo volvió a suspender. Así hasta en tres ocasiones, acabando ingresada en un hospital. Se le realizaron múltiples pruebas evidenciando unos p-ANCA positivos a título alto, siendo el diagnóstico final de poliangeitis microscópica sin afectación glomerular ni alveolar y sin confirmación histológica, pautándole corticoides a dosis altas. Inició entonces un cuadro compatible con miopatía esteroidea, que fue lo que motivó la consulta. Le expliqué a la paciente que todo lo que le había pasado podía estar relacionado con el tiamizol (la paciente ya lo sospechaba y está descrito como evento raro) y que debería plantearse otro tratamiento para el hipertiroidismo. Acudió entonces al endocrino, quien ante la negativa de la paciente a seguir su indicación de tomarse de nuevo el Tirodril®, le prescribió el mismo medicamento con otro nombre comercial.

Los médicos tendemos a asumir que los fármacos que prescribimos siempre van a provocar más beneficio que daño. Por ello solemos banalizar, o simplemente no creer a los pacientes cuando nos cuentan síntomas que se relacionan con la ingesta de los mismos, sobre todo cuando por nuestra simplificación de sus mecanismos de acción no nos son intuitivos.

Deberíamos hacer el esfuerzo de conocer los efectos adversos descritos de al menos aquellos fármacos que más utilizamos y alertar a los pacientes de su posible aparición. Tenemos que desterrar de nuestras mentes la idea tan extendida de que si les damos esa información se volverán “paranoicos” y empezarán a notar dichos síntomas. Es necesaria la alianza con el paciente para identificar probables efectos adversos no descritos y, ante la ignorancia o el mero desconocimiento, evitar actitudes defensivas, asumiendo que la administración de un fármaco siempre es un experimento.

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Mónica Vázquez Díaz* para Iniciativa por una Prescripción Prudente

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*Servicio de Reumatología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

Con esta pregunta tan sencilla y clara se revisaban en un número reciente del Bit de Navarra síntomas comunes que pueden deberse a reacciones adversas.

Cualquier enfermedad, diagnóstico o síntoma puede haber sido causado, precipitado, favorecido o agravado por un medicamento. Por ejemplo, en cardiología sabemos que los AINE pueden provocar un infarto de miocardio (todos ellos porque causan hipertensión, pero sobre todo los específicos sobre la COX-2), una amplia variedad de fármacos pueden ser causa de arritmias (por alargamiento del QT o por otros mecanismos), o de descompensación de insuficiencia cardíaca (AINE, glitazonas), causar hipertensión pulmonar (anfetamínicos, serotoninérgicos) o crisis hipertensivas (sobre todo los simpaticomiméticos contenidos en preparados para el resfriado). En neumología, un broncoespasmo puede ser causado por efecto directo (estimulantes beta-adrenérgicos), por una reacción de hipersensibilidad alérgica (antibióticos) o de pseudohipersensibilidad (AINE). Casi todas las afecciones neurológicas pueden ser causadas por fármacos (por ej., parkinsonismo, distonías, discinesia, vértigo, temblor, nistagmo, hipertensión endocraneal). Lo mismo con las psiquiátricas (confusión, ansiedad, insomnio y otros trastornos del sueño)… Incluso en especialidades aparentemente tan alejadas de la farmacología, como la traumatología, el papel de los medicamentos es cada día más importante. Las caídas, fracturas, accidentes de tráfico producidas respectivamente con hipotensores, antipsicóticos, antidepresivos y las benzodiacepinas, diuréticos que causan desequilibrios hidroelectrolíticos, etc. Por lo tanto, ante cualquier alteración hay que tener presente la posible implicación de un fármaco, y no sólo de medicamentos de prescripción, sino también los de automedicación, como es el caso de los simpaticomiméticos para el resfriado.

Los resultados de un estudio realizado en Estados Unidos, replicado posteriormente con otros en la Unión Europea, sugirieron que los efectos adversos de los fármacos constituyen  la cuarta causa de muerte, tras el IAM, el cáncer y el ictus, por delante de diabetes, EPOC, accidentes de tráfico, etc. Este estudio se basó en una revisión sistemática de estudios de series de pacientes identificados en servicios hospitalarios de urgencias. Se trata, por tanto de una infraestimación, porque mucha enfermedades diagnosticadas y tratadas en servicios de urgencias no se atribuyen a medicamentos (por ej., IAM, fracturas, etc.), en estas situaciones solo se suele inculpar a medicamentos los cuadros con una fracción etiológica farmacológica elevada (como discrasias hemáticas, cuadros cutáneos, HGI, etc.). Además, los estudios en servicios de urgencias no contabilizan la mortalidad ni más importante aun, la morbididad, que no es atendida en estos servicios de urgencias, como es el caso de la depresión, parkinsonismo, cáncer, etc.

Un ejemplo que nos preocupa, dado su elevado consumo en nuestro país, es el dolor por bifosfonatos. En 2008 la FDA alertó sobre un riesgo de dolor óseo, articular y muscular intenso, a veces generalizado, en ocasiones incapacitante, en pacientes tratados con bifosfonatos, que puede aparecer de días a años después de iniciar el tratamiento. Aunque algunos pacientes han experimentado mejoría completa al suspender el tratamiento, en otros la resolución ha sido lenta o incompleta. Una encuesta en pacientes tratados con bifosfonatos que presentaron este efecto adverso revela que el dolor era intenso en un 85% de los pacientes, aparecía durante las primeras 24 horas en un 25% de los casos y en los primeros seis meses de tratamiento en casi un tercio. En un 34% de los pacientes el dolor había durado más de un año, y en un 60% de los casos los síntomas no se habían atribuido al fármaco. Nos preguntamos si no se estarán administrando muchos (supuestos) analgésicos para tratar este dolor sin retirar el bifosfonato, que no es un fármaco clínicamente esencial, excepto en la hipercalcemia de los tratamientos oncológicos de tumores no sólidos.

Con el fin de prevenir los efectos indeseados de los medicamentos, a la hora de prescribir hay que valorar cuidadosamente las circunstancias que aconsejan modificar cualquiera de las condiciones de uso del fármaco y, naturalmente, considerar de manera crítica la conveniencia del tratamiento farmacológico en cada paciente.

Joan-Ramon Laporte, Roser Llop y Montse Bosch* para Iniciativa por una Prescripción Prudente

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*Fundació Institut Català de Farmacología. Barcelona

Bibliografía

- Efectos indeseados: un coste no sólo económico. Butll Groc 1999;12:1-4.

http://www.icf.uab.cat/es/pdf/informacio/bg/bg121.99e.pdf

- DeMonaco HJ. Arch Intern Med 2009;169:1164-66.

http://www.icf.uab.es/WebsietesDB/shortcut.asp?refid=86122

¿Qué entendemos por fragilidad y persona de edad avanzada frágil?

La fragilidad es una condición clínica de incremento de la vulnerabilidad resultado del declinar, asociado al envejecimiento, de la reserva y función de múltiples sistemas fisiológicos llegando a afectar la capacidad de respuesta ante factores estresantes de nueva aparición, ya sean médicos (enfermedades, accidentes, medicamentos…) o psicosociales (tristeza, soledad…). En las personas de edad avanzada sin patologías graves esta fragilidad o vulnerabilidad acontece en edades muy avanzadas, pero en aquellas personas de edad avanzada con múltiples enfermedades crónicas o una enfermedad crónica grave aparece a edades más tempranas. Situaciones estresantes más o menos graves, en función del grado de fragilidad, pueden conducir a pérdidas funcionales y de calidad de vida en ocasiones agudas y graves. Según los principales investigadores en fragilidad podemos reconocer a la persona mayor frágil si presentan tres o más de los siguientes síntomas clínicos: pérdida de peso, debilidad, falta de energía, lentitud motora y baja actividad física.

¿Que son los síndromes geriátricos?

Es la forma de presentación de las enfermedades propia de las personas de edad avanzada frágiles. Característicamente la etiología suele ser multicausal, ocurriendo siempre en un organismo envejecido, con mayor o menor carga de enfermedades crónicas, y presencia de factores estresantes de nueva aparición. Son ejemplos de síndromes geriátricos el Síndrome Confusional Agudo o Delirium, las caídas, y la inmovilidad.

Ejemplos de efectos adversos a medicamentos en forma de Síndromes Geriátricos en ancianos frágiles y en donde se debería tener siempre un alto índice de sospecha de que se trate de un efecto adverso a medicamento.

Ejemplo 1: caídas, alteración de la deambulación e inmovilidad

• Por exceso de sedación: benzodiacepinas y otros ansiolíticos-hipnóticos, antidepresivos, neurolépticos, opioides, antihistamínicos.

• Por sintomatología extrapiramidal. Neurolépticos.

• Por hipotensión postural: diuréticos, antihipertensivos.

Ejemplo 2: deterioro cognitivo agudo, confusión.

• Por efectos anticolinérgicos: antidepresivos, antivertiginosos y antihistamínicos, neurolépticos, antiparkinsonianos, anticolinérgicos urinarios, anticolinérgicos inhalados.

• Por exceso de sedación: benzodiacepinas y otros ansiolíticos-hipnóticos, antidepresivos, neurolépticos, opioides, antihistamínicos.

Caso clínico

Señora de 82 años cuya familia consultó por aparición de forma subaguda de deterioro cognitivo y funcional tras el fallecimiento de su marido. Se trata de una mujer que vivía sola desde hace tres meses tras el fallecimiento de su marido, con un buen soporte familiar. Como antecedentes destacaba una artrosis de predominio en columna lumbar y rodillas, con consumo ocasional de paracetamol, diabetes mellitus tipo 2 de más de 10 años de evolución en tratamiento con antidiabéticos orales, hipertensión arterial de predominio sistólico en tratamiento con IECA, e incontinencia urinaria de urgencia en tratamiento con tolterodina. La señora era viuda hacía tres meses, hasta la problemática actual mantenía una vida activa y era independiente para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, aunque presentaba cierta dificultad a la deambulación y utilizaba una muleta en sus desplazamientos fuera de su domicilio: La familia refería, durante el último año, una cierta pérdida de memoria y una reducción en las actividades domésticas más complejas que no habían valorado demasiado y que se habían hecho más manifiestas tras el fallecimiento del marido. Orientada por su médico habitual como síndrome depresivo reactivo, se inició un tratamiento de forma progresiva con paroxetina y, posteriormente, al presentar por las noches episodios de insomnio con confusión, se añadió al tratamiento diazepam a dosis bajas. La paciente persistió confusa, con un curso fluctuante, con somnolencia diurna e hiperactividad psicomotriz nocturna, deterioro y reducción de la movilidad y de las actividades de la vida diaria, y una caída sin consecuencias. La familia consulta con otro médico que realiza analítica general, radiología de tórax, ECG y TAC craneal sin evidenciarse patología aguda y procede a una retirada progresiva de la tolterodina, paroxetina y diazepam presentando una mejoría progresiva. Finalmente la paciente es diagnosticada de un déficit cognitivo leve como condición basal y un síndrome confusional sobreañadido de causa farmacológica, recuperándose progresivamente tras el ajuste farmacológico.

Se trata de un caso de una señora en una situación de fragilidad cognitiva previa y en tratamiento crónico con un medicamento con efecto anticolinérgico (tolterodina) que presenta un efecto adverso a medicamento en forma de síndrome confusional y deterioro funcional secundario a una interacción entre dos medicamentos con efectos anticolinérgicos moderados (tolterodina y paroxetina) y un medicamento con efecto ansiolítico-hipnótico prolongado (diazepam).

Lecciones del caso

1. Muchos efectos adversos a medicamentos son secundarios a interacciones medicamento-medicamento.

2. Medicamentos con acción anticolinergica moderada y no muy conocida pueden interaccionar y provocar complicaciones no esperadas a nivel cognitivo y funcional, especialmente si se asocian con medicamentos con acción ansiolítica-hipnótica.

3. La cascada de la prescripción es frecuente en la población anciana y responsable de interacciones y efectos adversos. Es importante no encadenar las prescripciones sin antes valorar a fondo la nueva sintomatología, realizar una aproximación etiológica y valorar de forma estricta la posibilidad de que se trate de un efecto adverso a medicamento.

Antonio San José* para Iniciativa por una Prescripción Prudente

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*Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona

Bibliografía

1. Chew ML et al. Anticholinergic activity of 107 medications commonly used by older adults. JAGS 2008; 56: 1333 -1341

2. Han L et al. Cumulative anticholinergic exposure is associated with poor memory and executive function in older men. JAGS 2008; 56: 2203 – 2210

Marina tiene 56 años, está soltera, vive con su padre viudo y padece un retraso mental leve. Como se expresa con dificultad y es tímida, siempre acude acompañada a la consulta por su padre, antaño oficial mayor de un ministerio, educado y amable, y cariñoso con su hija. Él es quien suele interpretar el estado de salud que ella expresa con dificultad. Marina tiene hipertensión arterial, intolerancia al enalapril (presentó angioedema a los pocos días de iniciar tratamiento para su hipertensión), dislipemia, hipotiroidismo primario, síndromes vertiginosos de larga evolución y alopecia difusa de meses de evolución.

Cuando comenzó el episodio que comentamos, Marina tomaba:

1. Levotiroxina sódica 100 mg c/24 horas

2. Losartan 100 mg c/24 horas

3. Simvastatina 10 mg c/24 horas

4. Almagato 500mg c/24 horas

5. Complejo vitamínico con Biotina 5 mg c/24 horas

6. Betahistina oral 16 mg c/ 24 horas

7. Zolpidem 10 mg/ c 24 horas

8. y lágrimas artificiales

Acudió a la consulta por presentar cefalea y dolor en ojo izquierdo. Entre lo que ella contó y apostilló su padre, deduje que llevaba dos semanas con dolor, que no cedía con analgésicos, que el dolor era continuo y la despertaba por la noche. También presentaba sensación de inestabilidad al caminar, que nunca le había ocurrido antes. Había estado tomando paracetamol 1g c/8 horas sin mejorar.

Este fue el resultado de la exploración: TA de 160/90; FC de 100 lpm; glucemia basal de 98 mg/dL y saturación del 98%. Auscultación cardiopulmonar normal y buen estado general. Noto que parece muy triste. Su padre dice que llora con facilidad, que suspira a menudo y que a veces Marina dice que le duele el pecho. La exploración neurológica muestra una discreta desviación de la marcha hacia la izquierda, el resto es normal.

En la exploración ocular observé una hiperemia conjuntival en ambos ojos, más importante en el izquierdo; agudeza visual normal; movimientos oculares normales y una hemorragia subconjuntival en el ojo izquierdo. El electrocardiograma fue normal.

En ese momento pensé que Marina podía tener:

1. Conjuntivitis alérgica.

2. Cefalea de características migrañosas.

3. Hemorragia subconjuntival.

4. Depresión y ansiedad.

Por eso decidí:

- Pautar antihistamínicos orales y tópicos.

- Analgésicos: ibuprofeno 600mg c/8 horas.

- Protección gástrica: pantoprazol 20mg c/24 horas.

- Intensificar el tratamiento antihipertensivo, añadiendo un nuevo fármaco: hidroclorotiazida 25mg c/24 horas.

- Pautar un ansiolítico más un antidepresivo.

A los dos días Marina empeoró, por lo que acudió a un servicio de urgencias hospitalario donde, tras una exploración neurológica exhaustiva, tan sólo se observaba un Romberg inestable sin clara lateralización. Le hicieron un TAC craneal de urgencias, informado sin hallazgos patológicos de interés. La médico-neuróloga de guardia inició tratamiento preventivo con amitriptilina 10 mg/día durante diez días por la noche, aumentando hasta la dosis de 25 mg/día durante al menos tres meses, si la tolerancia fuera buena, y analgésicos en los periodos de dolor.

A los pocos días Marina vino de nuevo a consulta por un acusado empeoramiento de su sintomatología. Entonces observé aumento brusco del enrojecimiento ocular izquierdo con dificultad para los movimientos oculares y para cerrar el párpado, blefaritis en ambos párpados, con aparición de visión doble.

Al observar un empeoramiento tan importante, decidí la suspensión de todos los fármacos y solicitar pruebas de alergia a fármacos. El resultado fue que Marina presenta una alergia a los antihistamínicos. Al mismo tiempo solicité la valoración por el oftalmólogo de guardia, el cual diagnosticó celulitis orbitaria y pautó antibióticos.

Pasadas 48 horas, Marina no mejoró y volvió de nuevo a la consulta. Ante la falta de respuesta a los antibióticos y el empeoramiento del cuadro, pensé en la posibilidad de un pseudotumor orbitario e inicié tratamiento con corticoides a altas dosis a la vez que solicité nueva valoración por oftalmología. Tras la exploración reglada, solicitaron RMN y se confirmó la sospecha diagnóstica.

Reflexiones sobre el caso:

Es importante, ante la sintomatología ocular en esta paciente, realizar un buen diagnóstico diferencial con todas las patologías que pueden afectar al ojo, como son: la conjuntivitis, la celulitis orbitaria, la oftalmopatía tiroidea, el pseudotumor orbitario y los tumores, antes de iniciar un tratamiento.

Llegar a un diagnóstico en ocasiones lleva su tiempo y lo más prudente es iniciar el tratamiento de cada patología de forma individualizada y no intentar tratar varios síntomas en la misma consulta médica, ya que pueden aparecer efectos adversos que nos dificulten el correcto diagnóstico y tratamiento. En el caso particular de Marina, o en pacientes similares, con dificultad para expresar sus sensaciones, que frecuentemente necesitan la intermediación de un familiar, las cautelas deben aumentar a la hora de tomar decisiones.

Además, Marina es una paciente polimedicada, que tiene una o varias enfermedades crónicas y que toma más de cinco medicamentos, diariamente y de forma continuada, durante un período igual o superior a seis meses. En estos casos, los problemas relacionados con los medicamentos (PRM) están vinculados al tratamiento farmacológico del paciente, tanto en el número de medicamentos como en la frecuencia de los cambios de medicamentos, e interfieren o pueden interferir con los resultados esperados en su salud: produciendo reacciones adversas, incrementando los ingresos hospitalarios, elevando la morbi-mortalidad por medicamentos y, finalmente, produciendo un uso ineficiente de los recursos sanitarios.

En el caso de Marina es curioso destacar alguna paradoja que refleja la mutabilidad y lo imprevisible de la expresividad clínica. Así, cuando se suspenden todos los fármacos, Marina mantiene cifras tensionales dentro de la normalidad. Posteriormente, al añadir corticoides se puede elevar la presión arterial, porque favorecen la retención hidrosalina y aumentan la excreción de potasio y calcio.

Como en el caso de Marina, además de hacer un correcto diagnóstico diferencial, debería realizarse una revisión sistemática de la efectividad y la seguridad de los medicamentos que toman los pacientes:

1. Revisándolos periódicamente y discutiendo y acordando los cambios con los pacientes.

2. Suspendiendo medicamentos no indicados.

3. Prescribiendo fármacos sólo si hay indicación clara.

4. Evitando fármacos potencialmente peligrosos en ancianos (benzodiacepinas, anticolinérgicos, antidepresivos, etc.).

5. Pautando las dosis recomendadas.

6. Simplificando el régimen terapéutico.

7. Usando tratamientos no farmacológicos alternativos, si los hubiera.

8. Limitando el número de prescriptores.

9. Detectando reacciones adversas.

Nuria Mateos*, Luis Tobajas** y Luis Palomo* Cobos para Iniciativa para una Prescripción Prudente

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*Unidad Docente. Area de Salud de Cáceres. SES. **Punto de Atención Continuada de Cáceres. SES

Referencias

1. El Gobierno aprueba un crédito para mejorar la calidad de la atención a pacientes crónicos polimedicados. Ministerio de Sanidad y Política Social de España. 4 de septiembre de 2009.

2. Polimedicación ¿Qué es eso?. XV Jornadas de la REAP. Gijón, 4 y 5 de junio de 2010. Boletín REAP. 2010; 5(3).

3. Villafaina A, Gavilán E. Polimedicación e inadecuación farmacológica. Pharm Care Esp. 2011;13(1):23-9.

4. Manejo de pacientes polimedicados en Atención Primaria. Resumen bibliográfico. SAS Sevilla. Disponible en http://www.sefap.org/media/upload/arxius/formacion/aula_fap_2010/bibliografia/manejo_pacientes_polimedicados.pdf

5. De Abajo Iglesias FJ, Madurga Sanz M, Montero Corominas D, Martín-Serrano García G. La farmacovigilancia en una agencia de regulación de medicamentos: fines y estrategias. Rev Pediatr Aten Primaria. 2003;5:683-706.

6. Armijo JA, González Ruiz M. Estudios de seguridad de medicamentos: métodos para detectar las reacciones adversas y valoración de la relación causa-efecto. En: García AG, director. El ensayo clínico en España. Madrid: Farmaindustria; 2001. p. 161-90.

7. Fick DM, Cooper JW, Wade WE, Waller JL, Maclean JR, Beers MH. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medicartion use in older adults: results of a US consensus panel of experts. Arch Intern Med 2003; 163(22):2716-2724.

8. Delgado SE, Munoz GM, Montero EB, Sánchez CC, Gallagher PF, Cruz-Jentoft AJ.(Inapropiate prescription in older patients: the STOPP/START criteria). Rev Esp Geriatr Gerontol 2009; 44(5):273-279.

A la pregunta de .-“¿Y a ti, cómo te va?”, “bien” es la respuesta más frecuente. Si solo fuera cortesía, pasaría, pero va más allá, por ser, en general, lo que se piensa. Que ‘vaya bien’ significa que ‘no va tan mal’ o incluso que ‘si va mal, no es por mi causa’, sino por el ambiente, la actitud del paciente, la incompetencia de los otros agentes del sistema, el proclientelismo político, o a lo sumo, el sustituto de vacaciones.  Pero, en general, ‘a mí, por mí mismo, me va suficientemente bien’.

Déficits de Programación Neurolingüística, Disonancia cognitiva o tontería, pero ¿Cómo responder a la pregunta, sin información general sobre el impacto de las terapias en el colectivo de pacientes con enfermedades, las más, en las que la respuesta no es visible más que a largo o muy largo plazo?

¿Realmente a qué nos dedicamos, en una consulta de obesidad durante varios años en los que el paciente solo engorda?, ¿o en una consulta de Hipertensión en la que la respuesta mismo es indistinta al número de “controles” Figura.1

Fig.1.-Impacto del control de la HTA, según el nº anual de tomas de presión1

La especificación semántica de la finalidad es crítica, y es claro que no basta con lo que se cree hacer, sino realmente con lo que se hace. Tal vez crea uno que ‘resuelve’, pero, como en la figura 1, mi comportamiento se adecua a ‘controlar’, o ‘entretener’, en el caso de la Hipertensión y Obesidad, respectivamente, en vez de resolver. La ignorancia del impacto terapéutico real sobre el conjunto mantiene inalterados los comportamientos terapéuticos individuales; la falsa confianza en la terapia y la guardia baja ante la presión farmacéutica del más y más fármacos, para cada vez menos patología, hace lo propio. ¿Seguiríamos pensando que hay que seguir aumentado la presión farmacológica para seguir bajando la presión arterial, si viéramos el conjunto como en la figura 2,

Fig.2.- Mortalidad Cardiovascular por países

España, es el tercer país con menor mortalidad cardiovascular, con la siguiente realidad (figura 3)

Fig. 3.-Distribución del Control Tensional de un universo anual de 278.860 Hipertensos1

¿Qué comportamiento supondrá, considerar la misma realidad, desde un punto de
vista u otro? El tercer puesto en menor mortalidad cardiovascular, se produce tanto con un ‘fracaso’ del 90% (línea A), si consideramos preceptiva la presión del promedio de las dos últi-mas Tomas de Presión < 120/80mmHg, como con un ‘éxito’ del 90%, cuando consideramos que solo el 10% supera la Presión Media de 160/90mmHg. La realidad es la misma, pero la presión individual sobre cada paciente con HTA, nos llevará, en el primer caso, a seguir añadiendo fármacos, posiblemente a un costo inasumible.
La Mirada Colectiva es especialmente crítica para todas las patologías silentes y crónicas, pero no usando los criterios de control extremo de las Guías Clínicas, sino los criterios de resolución o criterios de finalidad. Si la mortalidad Cardiovascular no es tan elevada como en otros países, no debiéra-mos comportarnos como si lo fuera y tal vez la efectividad colectiva, una vez mirada, nos mostrara que ‘mata’ tanto, en España, un 90% de fracaso en el control de presión media <120/80mmHg, como un ‘éxito’ del 90% de control de presión media <160/90mmHg, debiendo relajar la presión farmacológica sobre la HTA.

¿Quién se acuerda de un ‘mal plantar’, de un ‘coma hiperosmolar’ o de un ‘coma hipoglucémico’?. España, el país diabetológico por antonomasia. Centros de Atención Primaria, puros centros diabétológicos. Tiras Reactivas financiadas. Tratamientos Finanaciados. Asociaciones de Diabéticos. ¿Dónde están aquellas tasas de amputación, ceguera, insuficiencia renal y mortalidad en diabéticos de hace 25 años?. Todo lo hecho ha sido mucho, y los ‘Programas y las Guías de Control de la Diabetes’, bien que ayudaron, pero ¿es posible creer que, según sus actuales criterios, en Espa-ña el grado de control de la Diabetes en el universo de pacientes Diabéticos, es del 0,28% (figura 4)

Fig 4.-Grado de Cumplimiento de los Criterios de las Guías Clínicas1

De nuevo la mirada del conjunto es crítica para ‘ver’ al individuo

Ángel Ruiz Téllez* para Iniciativa por una Prescripción Prudente

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*Director de CYMAP ( Concepto y Metodología en Atención Primaria)

Referencia

(1) Estudio Proyecto ISIS Manager©, sobre 100.000 Hipertensos Año, año 2010. Centros ISIS Manager© y sobre información de Fiabilidad Certificada (Ángel Ruiz Téllez, Fernando A. Alonso López, and Antón Aldanondo Gabilondo (2008) Los Dirty Data. Hacia  la certificación de la fiabilidad de los datos, http://pub.bsalut.net/risai/vol1/iss1/9.)

En una de mis numerosas expediciones científicas por la selva del Amazonas tuve la fortuna de descubrir los extraordinarios poderes de unas extrañas raíces desconocidas para la comunidad científica.

Como  suele  ocurrir,  el  descubrimiento  fue  totalmente  fortuito.  Uno  de  nuestros porteadores  —al  que  apodábamos  “el  rubio”—  fue  víctima  de  una  gastroenteritis.  El sanador  de  la  tribu  más  próxima  le  prescribió  la  ingesta  continuada  de  un  apestoso cocimiento  realizado  con  unas  misteriosas  raíces.  Las  diarreas  de  “el  rubio”  tardaron cinco días en desaparecer, pero durante ese tiempo nuestro porteador presentó como efecto colateral prolongadas erecciones nocturnas y diurnas y un aumento de la libido impropio  en  su  situación  clínica.  Esto  nos  hizo  pensar  en  el  posible  efecto “energizante”  de  las  raíces  amazónicas.  Los  más  escépticos  atribuyeron  el  efecto secundario a los cariñosos cuidados que una joven indígena le procuró durante toda la enfermedad, pero la mayor parte del equipo se decantó por atribuir el comportamiento al  cocimiento  de  raíces.  Con  ayuda  del  sanador  de  la  tribu  logramos  recolectar  una cantidad  suficiente  de  raíces.  De  regreso  a  España  y  después  de  meses  de  trabajo logramos  aislar  el  principio  activo  responsable  del  efecto,  al  que  bautizamos  con  el nombre prometedor de Potencina.

Posteriormente,  diseñamos  un  ensayo  clínico  controlado,  aleatorizado,  doble  ciego  y multicéntrico,  para  comparar  el  efecto  de  la  Potencina  frente  al  placebo.  El  objetivo primario  fue  la  mejoría  de  la  disfunción  eréctil  medida  con  el  Índice  Internacional  de Función Eréctil (IIEF). Se reclutaron más de 1.000 pacientes con disfunción eréctil de distintas  etiologías  que  fueron  aleatorizados  en  dos  grupos  tratados  con  Potencina versus placebo durante 12 semanas.

Los resultados mostraron que la Potencina era superior al placebo en la mejoría de la función  eréctil,  aunque  desafortunadamente  las  diferencias  no  alcanzaron  la significación  estadística.  Tampoco  se  observaron  diferencias  entre  los  dos  grupos cuando se analizaron en función de la edad, la etiología de la disfunción o el grado de la  misma.  A  pesar  de  todo  nosotros  seguíamos  creyendo  en  las  propiedades  de  la Potencina.

Una noche, uno de los miembros del equipo investigador —concienzudo e incansable con  el  SPSS—  me  anunció  la  gran  noticia.  Después  de  numerosos  análisis  sobre nuestra base  de  datos,  había  logrado  descubrir  que  en  dos  subgrupos  de  pacientes (aquellosde cabello rubio y los de ojos claros) la Potencina no sólo mostraba mejores resultados  que  el  placebo  sino  que,  además,  las  diferencias  eran  estadísticamente significativas  con  una  p<0,05.  Al  instante  comprendimos  por  qué  los  indígenas  del Amazonas  desconocían  el  efecto  de  sus  raíces  y  por  qué  nuestro  porteador  —“el rubio”— había experimentado los efectos de la droga.

Inmediatamente  redactamos  un  artículo  en  el  que  concluimos  que  la  Potencina  es superior al placebo en el tratamiento de la disfunción eréctil, ya que, aunque en el total de los  pacientes  las  diferencias  no  sean  estadísticamente  significativas,  en  los pacientes rubios y/o con ojos claros con disfunción eréctil, la Potencina es claramente superior al placebo, con una p<0,05.

Ahora  sólo  nos  falta  la  aprobación  de  la  EMA  para  que  los  habitantes  del  centro  y norte  de  Europa  puedan  beneficiarse  de  este  nuevo  fármaco,  que  sustituirá  a  los clásicos inbidores de la 5-fosfodiesterasa.

Y es que gracias a un concienzudo manejo del SPSS y a un ilimitado número de análisis  de  subgrupos  siempre  hay  alguna  p<0,05  capaz  de  salvar  cualquier ensayo clínico.

Postdata:  desgraciadamente  una  vez  comercializado  el  producto,  nuestros  vecinos nórdicos y centroeuropeos, a pesar de ser rubios y con ojos claros, no respondían altratamiento y nuestra Potencina tuvo que ser retirada por falta de eficacia.

Conclusión:

Los  análisis  de  subgrupos  son  uno  de  los  elementos  que  con  más  cautela  debemos considerar al leer un ensayo clínico.

Los  subgrupos  que  se  vayan  a  analizar  deberían  ser  definidos  previamente  a  la realización del ensayo y nunca a posteriori, en el momento del análisis de resultados. La selección  de  subgrupos  debe  tener  una  justificación  fisiopatológica  o  un  sentido clínico.

El número de análisis de subgrupos en un ensayo clínico debe de ser limitado, ya que cuanto mayor sea el número de análisis, mayor será la probabilidad de que al menos uno de ellos resulte significativo sólo por puro azar.

Además,  los  análisis  de  subgrupos  conllevan  una  pérdida  de potencia estadística, ya que  la  muestra  utilizada  es  inferior  a  la  muestra  total  del  ensayo  determinada  en  el momento del cálculo del tamaño muestral.

Así  pues  los  análisis  de  subgrupos  no  deben  ser  sobreinterpretados.  Cuando  un tratamiento  es  eficaz  en  un  sólo  subgrupo  de  pacientes,  debe  interpretarse  con cautela.  En  general,  es  mejor  considerar  estos  resultados  como  generadores  de hipótesis,  debiendo  ser  demostrados  en  un  ensayo  clínico  posterior  diseñado específicamente para ello.

Carlos Tello Royloa* para Iniciativa para una Prescripción Prudente

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*Jefe de Sección de Urología, Hospital Vega Baja, Orihuela (Alicante)

Buenos días, tardes o noches. Dependerá de en qué momento leas este texto.

Me llamo Sergio Calleja, tengo 40 años y soy neurólogo. No siempre he sido neurólogo. Terminé la carrera de Medicina en el año 1995, aprobé el MIR al añosiguiente y pasé un año realizando mi prestación social (eran los tiempos de mili uobjeción de conciencia) antes de incorporarme a mi puesto de Residente en elHospital Universitario Central de Asturias. En el año 2001 el Ministerio de Educación consideró que mi formación estaba completada y me dieron un título con el que vengo ejerciendo la profesión desde entonces. Diez años de neurólogo. Quince años de médico.

A lo largo de quince años he visto muchas cosas y he sentido muchas más. Desde el primer día que pisé el hospital he sentido la fragilidad de la vida, la incertidumbre constante que es inherente al acto médico, la angustia que esa incertidumbre puede generar, la maravillosa alegría de ver al paciente mejorar y la aniquiladora desolación de ver cómo se escapa la vida ajena entre tus dedos. He comprendido que el error es inevitable pero que en intentar evitarlo debemos dejarnos todas nuestras fuerzas, nuestra voluntad y nuestra inteligencia. La experiencia acumulada con los años ayuda a ser mejores pero trae consigo un precio exorbitante que no debe ser pagado: el exceso de confianza. La confianza es ilusoria: nadie puede controlar todas las variables. La confianza es distractora: nadie puede hacerlo bien sin mancharse las manos, sin investigar cada signo, sin conocer cada efecto de los fármacos que prescribe. Y la confianza es peligrosa: sustituye la necesaria humildad con la que uno se acerca a lo no-perfectamente-conocido por la displicencia del que cree haberlo visto todo. Cuando finaliza el periodo de residencia, el especialista tiene un bagaje mínimo de conocimientos, sabe moverse por el hospital, tiene cierta pericia para buscar la información clínica que precisa en cada caso, maneja con soltura los protocolos que le permiten abordar la patología de cada paciente y no le cabe ninguna duda de que cenar gratis en los mejores restaurantes, desplazarse gratis a la otra punta del continente para asistir a congresos de dudosa solvencia científica hospedándose en los mejores hoteles y recibir pequeños obsequios de los representantes de las grandes industrias farmacéuticas son algunos de sus derechos inalienables. Así se lo han enseñado. Así ha visto que ocurría desde que llegó al hospital. Al principio al residente de primer año se le ve incómodo aceptando estas prebendas, pero pronto la incomodidad deja paso al halago. Es lo que hacen todos y antes de que termine la residencia estos actos estarán tan asumidos que no plantearán ni un mínimo resquemor en la conciencia. Cualquier otra forma de actuar, por otro lado, se consideraría una idiotez. ¿Acaso si yo no acepto sus regalos destinarán ese dinero a hacer más accesibles los fármacos en África o en Asia? Claramente no.

Pero lo cierto es que todo eso no es gratuito. El representante te dará los billetes con un guiño cómplice y un “Acuérdate de mí a la hora de recetar…”. Y el mes que viene te traerá unos folletos impresos con la mejor calidad en los que supuestos pacientes sonríen agradecidos por la nueva vida que les ha proporcionado el mejor-fármaco-del-mercado. Todo ello aderezado con aplastantes cifras sobre riesgos relativos que disminuyen y efectos beneficiosos definitivamente mejores que los que puede ofrecer cualquier otro. Sería mucho pedir que revisáramos la bibliografía sobre la que se sustentan sus resultados, las investigaciones que conducen a ellos. Al fin y al cabo los fármacos han sido aprobados por el Ministerio de Sanidad, la visita médica está tan institucionalizada como la guardia y el sistema tampoco ofrece otras oportunidades de formación continuada. Los laboratorios sí. No sólo investigan sino que forman a los profesionales. O los deforman.

Todos los lunes paso una consulta de patología vascular cerebral. Cada lunes vienen entre 20 y 25 pacientes. Muchos de ellos siguen el círculo anual de las citas médicas que los lleva de la consulta del cardiólogo a la del cirujano vascular y de allí a la del neurólogo. Les pregunto cómo están, les examino mínimamente, reviso su lista de medicamentos, a veces pido algún estudio complementario para controlar una estenosis arterial o una analítica. Hace unos meses la revisión de las listas de fármacos comenzó a revelar cambios con un patrón reproducible: a la mayoría de quienes padecían patología vascular periférica y habían pasado por la consulta del cirujano recientemente se les había retirado la vieja pentoxifilina para sustituirla por cilostazol.

El cilostazol es un inhibidor reversible de la fosfodiesterasa III con actividad antiagregante y vasodilatadora. La promoción del fármaco se basó en una información parcial, ya que si bien un estudio demostró una mayor eficacia que la pentoxifilina en cuanto a la distancia máxima que los pacientes eran capaces de caminar, otros dos estudios no publicados demostraban que ni pentoxifilina ni cilostazol eran estadísticamente más eficaces que el placebo. Por otro lado su perfil de efectos adversos parecía bastante desfavorable, de modo que las agencias de información farmacoterapéutica estaban desaconsejando su uso. De todos modos ¿quién lee los boletines de información farmacoterapéutica? Yo tampoco los había leído. En cualquier caso la propaganda del laboratorio era bastante contundente en relación a sus indudables beneficios y el fármaco comenzó a entrar masivamente en la práctica cotidiana, y muchos cirujanos comenzaron a sustituir toda la pentoxifilina que pasaba por sus manos por cilostazol. Un antiagregante. Sin reparar en que, de modo casi constante, los pacientes ya recibían otro antiagregante. De modo que, de repente, el involuntario estándar de tratamiento de la arteriopatía periférica pasó a ser una doble antiagregación de consecuencias imprevisibles, pues no había sido estudiada. Muchos pacientes pasaron a usar aspirina con cilostazol o clopidogrel con cilostazol. Lo que sí había sido estudiado era que la doble antiagregación con otros dos antiagregantes cualquiera podía aumentar sensiblemente los efectos adversos hemorrágicos.

Cuando me percaté de este hecho fui a hablar con un cirujano vascular para pedirle explicaciones acerca de aquella aparente anomalía. Como su respuesta me pareció confusa y poco convincente, más basada en la propaganda que en un análisis serio de los datos disponibles, comencé a desaconsejar a los pacientes el uso del fármaco, con un éxito variable.

Cuando salió la nota de la AEMPS, alertando sobre reacciones adversas de tipo cardiovascular y hemorrágico asociadas al uso de cilostazol, compatibles con las acciones farmacológicas de cilostazol, habían pasado ya muchos meses (en realidad dos años desde su comercialización). A algunos pacientes les he tenido que dar una copia de la nota para que se convencieran de su peligro potencial.

Desde hace algunos meses ya es raro ver a pacientes tratados con cilostazol y otro antiagregante. En realidad, en función de algún extraño efecto pendular, ya casi no se ve a nadie tratado con cilostazol. ¿Qué motivó el advenimiento en masa de cilostazol y su posterior desaparición? Sin duda la moda, el marketing, la concepción consumista de la prescripción terapéutica, la abdicación del inalienable deber de una prescripción racional (o, si se quiere, conservadora). Somos seres criados en el centro comercial, hambrientos de más, con la mirada enajenada por la novedad, acostumbrados a la velocidad vertiginosa con que cambian los catálogos, aunque en el fondo todo siga siendo más o menos lo mismo. Y depositamos esa mirada en lo que hacemos, ya sea como pacientes, decepcionados porque su médico no les ha dado “lo último” o cómo prescriptores siempre dispuestos a “probar algo nuevo”. Olvidamos que una madre tarda nueve meses en gestar un niño; un enamorado tarda años en explorar el cuerpo de la amada; un poeta tarda décadas en gestar una metáfora; un pueblo tarda siglos en construir una historia; y un dios cualquiera tarda milenios en construir un mundo. Así lo expresa Santiago Alba Rico en su libro El naufragio del hombre.

Decía al principio que en 15 años se ven muchas cosas y esas cosas también modulan la mirada. Yo he visto a las industrias farmacéuticas lanzar a bombo y platillo nuevos fármacos completamente garantizados y retirarlos poco tiempo después por inaceptables efectos adversos. A vuelapluma recuerdo al fantástico Tasmar® y sus hígados reventados, al inigualable Lipobay® y sus fenomenales rabdomiolisis, a todos los agonistas dopaminérgicos ergolínicos que se fueron llevándose por delante las válvulas cardiacas de muchos, al gran Vioxx® y sus efectos cardiovasculares, a la cisaprida y sus arritmias mortales. Son tan sólo una breve muestra, y aunque recuerdo poco de mi época en la Facultad, juraría que esto ni siquiera lo mencionaron.

Hace ya mucho tiempo escuché un aforismo, no recuerdo a quién ni de quién, que con frecuencia me retumba en el fondo de la memoria. Creo que entonces no lo entendí. Decía: “El buen médico debe estar a la última y recetar lo penúltimo”. Ahora lo entiendo.

Sergio Calleja Puerta* para Iniciativa para una Prescripción Prudente

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* Neurólogo. Hospital Universitario Central de Asturias

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Mónica Lalanda* para Iniciativa para una Prescripción Prudente

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*Médico de Urgencias. Hospital  General de Segovia

Debemos ser especialmente prudentes cuando abordemos síntomas sin un diagnóstico definido o patologías potencialmente autolimitantes, ya que ceder al reflejo de prescribir un medicamento puede contribuir a confundir el cuadro clínico y crear incertidumbre. A menudo, la reevaluación del caso y un estrecho seguimiento del mismo son tan efectivos y aceptables para el paciente como la prescripción de un fármaco.

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Sergio Minué Lorenzo* para Iniciativa para una Prescripción Prudente

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*Profesor de la Escuela Andaluza de Salud Pública. Granada

A primera vista puede parecer fácil comprender la tarea: buscar oportunidades de prevención, más que centrarse en el tratamiento (principalmente con fármacos) de los síntomas o la enfermedad. Pero ¿es así? No, creo, pero veámoslo a través de un par de historias (basadas en hechos reales, como suele decirse).

1
La primera historia fue más o menos así. El niño, de dos años y medio, se encontraba −entretenido− en el asiento de atrás del coche. Su madre pensó que, en el escaso tiempo que tardaría en comprar algo que le hacía falta para la cena de ese día, no habría peligro por colocarlo ahí; la sillita infantil estaba en otro coche, el que suelen usar cuando se mueve la familia al completo −un coche un tanto grande e incómodo de usar en las estrechas calles del centro−. El padre se quedó en casa con el hermano mayor, ayudándole con las tareas escolares y con los preparativos de la cena; muchas veces el hermano pequeño no deja tranquilo al mayor, ¡con lo poco que éste necesita para distraerse e irse directamente al limbo!; esa tarde los padres vieron que era una pequeña oportunidad para evitarle esa dificultad. Ocurrió que, en un despiste de apenas un instante, casi se topa con el coche de delante, frenó bruscamente y el niño se abalanzó sobre la parte delantera del coche pasando entre los  asientos delanteros. La cosa acabó en urgencias, el niño con una fractura de su brazo izquierdo y un buen chichón en la frente -sólo eso, menos mal- y la madre al borde de un ataque de nervios. Probablemente muchas personas reconocerán que han vivido o conocido de cerca alguna historia similar a lo relatado. O sea, que ocurre con frecuencia.

2
Y ahora, una segunda historia, también breve. A primera hora de la mañana, ya hace un tiempo, se presentó en el centro de salud una madre, con su hijo de 17 meses, diciendo que se había atragantado con algo y que respiraba con dificultad. Efectivamente lo hacía con cierta dificultad, mantenía el cuello erguido, escupía la saliva y parecía asustado. Nos dimos cuenta de que nos había tocado una de esas situaciones que más temor despiertan en los sanitarios, incluso si ocurren en un hospital −que se supone preparado para responder a estas situaciones−. El niño tenía una insignia tipo “pin” de metal en el esófago superior/hipofaringe (Fig. 1), era grande y tenía un considerable pincho y estaba atascada. Estas situaciones plantean un reto de considerable magnitud en un centro de atención primaria: buscar el equilibrio entre “hacer” y “no hacer” para evitar que el cuerpo extraño se desplace a la vía aérea, actuar si ocurre, la envergadura del riesgo vital inmediato…; finalmente, el niño se mantuvo estable y pudo ser derivado al hospital donde pudieron extraer el cuerpo extraño.

Estas dos historias simbolizan el valor de la prevención frente a los elevadísimos costes humanos (fallecimientos, lesiones permanentes, etc.), sanitarios (cirugías y otros tratamientos, rehabilitación, educación especial, etc.) y sociales (sufrimiento social permanente, sistemas de transporte sanitario, diseminación de dispositivos para atender urgencias, etc.).

Se pueden traer otros ejemplos para abundar en lo dicho, el valor de la prevención primaria. Por ejemplo: el lavado de manos (y otras medidas higiénicas sencillas) en el domicilio y en los colegios, y vacunas, para prevenir enfermedades infecciosas; protección solar frente a la moda de achicharrar la piel más o menos blanquita para estar más guapo/a desdeñando el riesgo del envejecimiento prematuro y el cáncer de piel; prevención del consumo de tabaco, alcohol y otras drogas; potenciar la salud bucodental; y el gran reto de este nuestro primer  mundo moderno, que es la obesidad y los estilos de vida poco saludables como factores de riesgo cardiovascular. Y si además añadimos que ¡cuántos problemas de salud mental se podrían evitar con un abordaje amplio y continuado de sus múltiples causas!, llegamos a ese punto de desazón y desánimo que nos invade cuando, frente a nuestra nimiedad individual, contemplamos los problemas antes citados en su inmensidad y complejidad. Así que dejemos el todo (inabarcable) y volvamos a la parte (nuestra tarea cada día).

3
Todos los accidentes de tráfico12y domésticos3 son potencialmente evitables. Esto es fácil decirlo, pero no tanto trasladarlo a la realidad4. ¿Porqué los consejos no suelen tener el impacto deseado? En un intento de acercarnos a las respuestas a esta pregunta, desde luego sin pretender ser exhaustivos ni hacerlo en profundidad, pondría el acento en dos cuestiones: las trabas que supone la actual arquitectura social y la calidad y oportunidad −no siempre buena− de los consejos que damos.

Para abordar la primera de las causas, irremediablemente, hay que traer al debate algunos tópicos, como: los horarios laborales de los padres que impiden dedicar a los niños más tiempo, la filosofía (con perdón) de “prisas” e inmediatez que todo lo invade, el peso eimpacto −extraordinario− de la publicidad y los medios de comunicación (omnipresentes −en todo momento, en todo lugar−, todopotentes), etc. Estas causas necesitan intervenciones a distintos niveles (legislativo, social, sanitario, etc.), continuadas en el tiempo y dotadas de los medios necesarios. El papel de los sanitarios como tales y también como meros agentes sociales es relevante, aunque, quizás, de alcance limitado. A lo mejor puede ser mayor si en vez de enfocar nuestros esfuerzos sólo a los niños y sus familias, de forma individual, nos dirigimos, a través de las entidades profesionales y científicas en las que participamos, a los niveles sociales con capacidad de intervención directa sobre las causas básicas. Un detalle sólo: me llama la atención, favorablemente, un dato de los estudios epidemiológicos sobre accidentes infantiles, y es que el medio escolar, en el que todos los niños pasan un gran número de horas, ocurren un número relativamente pequeño de accidentes infantiles; quizás, analizando esto podríamos obtener algunas enseñanzas.

La segunda respuesta a la anterior pregunta nos toca de lleno. Creo que los consejos que damos, muchas veces, son rígidos, poco fundados y con poca probabilidad de ser adoptados por los individuos. Hay poca bibliografía solvente sobre la eficacia del consejo del pediatra, médico de familia y la enfermera en atención primaria sobre la prevención de accidentes en niños y adolescentes; necesitamos más conocimiento. Deberíamos poder identificar las necesidades de consejo y las mejores oportunidades para difundirlos, de forma concreta para la población que atendemos; muchas veces olvidamos que son los abuelos los que se encargan de atender a los niños y, por tanto, los que deberían recibir los consejos, sólo como ejemplo; necesitamos mejores tácticas. El consejo considerado como una acción individual multiplica su efecto si está incrustado, ensamblado, de forma armónica e inteligente, con otras acciones también individuales a múltiples niveles y momentos; necesitamos más estrategia.

4
Si lo anterior no te ha enganchado o convencido, querido colega, te recomiendo que lo olvides y te quedes al menos con este telegrama (o usando un lenguaje más científico, con estas “palabras clave”): ejemplos de actividades de prevención reconocidamente más eficaces que las correspondientes medidas de curación y rehabilitación: alimentación, estilos de vida, actividad física, accidentes, consumo de alcohol y drogas, protección solar, etc.: oportunidades de prevención que no hay que dejar pasar.

Ángel Hernández Merino* para Iniciativa por una Prescripción Prudente

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*Pediatra, Centro de Salud La Rivota. Alcorcón, Madrid

Referencias

1.- Esparza Olcina MJ, Grupo PrevInfad/PAPPS Infancia y Adolescencia. Prevención de lesiones infantiles por accidentes. Rev Pediatr Aten Primaria. 2009;11:657-66. [consultado 03-12-2011]. Disponible en http://bit.ly/tkQ7ZW.

2.- Esparza Olcina, MJ. Prevención de lesiones infantiles por accidente de tráfico. En: Recomendaciones PrevInfad / PAPPS [en línea]. Actualizado junio de 2011. [consultado 03-12-2011]. Disponible en http://www.aepap.org/previnfad/accidentes_trafico.htm

3.- Esparza Olcina, MJ. Prevención de lesiones infantiles por accidente doméstico. En: Recomendaciones              PrevInfad / PAPPS [en línea]. Actualizado junio de 2011. [consultado 03-12-2011]. Disponible en http://www.aepap.org/previnfad/accidentes_domesticos.htm

4.- Aproximadamente el 20% de los niños muertos en accidentes de tráfico no iban sujetos con sistemas de retención [video]. RTVE, 26 de mayo de 2010. [en línea]. [consultado 03-12-2011]. Disponible en http://bit.ly/tPDIBJ

Pese a que procuro no hacerlo, siempre caigo en el mismo error: hago mucho y me abstengo poco… ¿En cuántas ocasiones habré prescrito un fármaco con indicación dudosa…?

Nuestra formación como médicos (sesgados, deficitarios) se centra en “actuar”: Hacer algo por mi paciente parece una norma, no escrita, muy extendida; una norma alejada, a menudo, del clásico (y sabio) primum non nocere.

Me viene a la memoria la historia de Josefa, una mujer de unos 60 años, hipertensa, que consultaba por “una tos muy pesada”. ¡Le costó tres visitas y un antitusígeno hasta que caí en la cuenta de que tomaba enalapril! Y esa no es la única vez en que me ha ocurrido… A un síntoma (la tos) producido por efecto secundario de un fármaco le añadí otros posibles efectos secundarios (los del antitusígeno) de un fármaco de dudosa indicación. Para Josefa mi mejor actuación era “dejar de hacer”: no prescribir un fármaco nuevo y, en cambio, retirar otro que provocaba la tos.

María tenía una leve hinchazón de sus tobillos. Mujer, media edad, varios hijos, verano, prisas en la consulta… Rápida inspección de las piernas, con algún cordón varicoso. Somera explicación de medidas útiles y, ante la insistencia (“déme algo”), prescripción de diurético para aliviar los leves y supuestos edemas… Al cabo de una semana María, aún con su leve hinchazón de tobillos, explica astenia y estreñimiento; la residenta con quien aprendo, siempre atenta, sugiere solicitar una TSH, confirmándose un hipotiroidismo que mejora con el tratamiento adecuado.

Enrique tenía unos 60 años cuando consultó por dolores generalizados, poco definidos. Exploración anodina. Como los dolores predominan en las piernas y son “raros” (¿neuropáticos?) se gana un electromiograma y amitriptilina a dosis bajas. A la vuelta, con un EMG normal, Enrique sigue quejándose de sus algias, a las que se ha añadido estreñimiento y sequedad de boca. “Doctor: ¿no serán estas pastillas…?”. Me enseña la caja de la “última” estatina que le recomendaron en el hospital. Me coge algo… Recomiendo retirar la estatina y, ¡cómo no!, la amitriptilina. Enrique sigue viviendo feliz, sin dolores “raros” y, por supuesto, sin estreñimiento ni sequedad de boca…

Tres situaciones (si tuviera tiempo para detenerme a pensar encontraría muchas más) distintas y con algo en común: en las tres indiqué fármacos para síntomas que tenían una explicación que yo no acerté a encontrar. Pero, a mi modesto entender, eso no es lo más importante. Lo peor es que en las tres situaciones (¿y en cuántas más…?) no expliqué suficientemente a la persona que atendía lo que iba a hacer, no fui suficientemente honestoy leal como para explicarle mis dudas, las posibilidades diagnósticas, lo que le proponía hacer y la posibilidad, o no, de prescribirle un tratamiento sintomático mientras aclarábamos mejor la situación. Un tratamiento sintomático que, como todos, tenía efectos secundarios. Si lo hubiera compartido con los tres: ¿cuáles de ellos habrían decidido esperar la evolución o los resultados de las pruebas…?

Un aprendizaje, para la residenta y, especialmente, para mí: abstenerse de prescribir, “dejar de hacer”, puede ser muy beneficioso para el paciente. Sobre todo cuando nos movemos en la incertidumbre (¿no te ha pasado nunca…?).

Pensándolo mejor…

No es exactamente “dejar de hacer”, porque podría haber esperado, explicado, compartido y discutido con mi paciente, decidiendo qué opción prefería; y todo eso (esperar, explicar, compartir, discutir, decidir) no es “dejar de hacer”.

En todo caso, ¡es “otra forma de hacer”!

Albert Planes Magriñá* para Iniciativa por una Prescripción Prudente

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*Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Sta. Eugènia de Berga. Barcelona

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Uno de los principios para la seguridad de los pacientes es controlar una exposición desmesurada a tratamientos farmacológicos. Para ello, es recomendable ensanchar en nuestro repertorio de alternativas no farmacológicas para intervenir sobre los problemas de salud más frecuentes.

Las opciones no farmacológicas son, en muchas ocasiones, desechadas por la falta de estudios (o las limitaciones en la calidad de estos) que las avalen. Evidentemente, una de las razones por las que la literatura científica es limitada en ese terreno es que no ofrecen suficiente interés en el “mercado” de la salud.

En todo caso, a lo largo de los años se ha acumulado suficiente conocimiento sobre muchas medidas que no suponen la administración de medicamentos, que pueden ser consideradas tratamientos de primera línea para abordar múltiples síntomas y enfermedades. A continuación se recopilan varias de ellas, seleccionadas por la calidad de la evidencia científica y el interés para el médico de atención primaria.

Material complementario

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Pablo Pérez Solís* para Iniciativa por una Prescripción Prudente

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*Médico  Especialista  en  Medicina  Familiar  y  Comunitaria.  Centro  de  Salud  Natahoyo, Gijón (Asturias)

En un entorno que ha asumido acríticamente la “innovación” como sinónimo de bondad, reivindicar una prescripción cauta —“conservadora”, como prefiere el documento de referencia— supone una toma de partido cuanto menos osada. Aunque muchos preferiríamos algún otro de los términos manejados —cauta, o juiciosa, prudente, razonable, sagaz, cuidadosa— hay motivos para refrenar nuestras ansias de “progreso” en este ámbito. Agregadamente las innovaciones introducidas en los últimos años prometían beneficios marginales o escasos, poco acordes con su exigencia de más recursos, que necesariamente se detraen de otros aspectos de la asistencia. Pero además demasiadas de estas innovaciones han supuesto importantes daños no previstos, o al menos no anunciados.
Paralelamente a este aumento de la intensidad terapéutica hemos asistido a otro similar sobre el margen extensivo, sobre la proporción de usuarios medicados. Según la Encuesta Nacional de Salud (ENS) de 2001 el 48% de los españoles había tomado un medicamento en las dos semanas previas a la entrevista. La ENS de 2006 estima tal consumo en el 62%. Para las personas de 65 a 74 años estas cifras fueron del 81% y 89% respectivamente, mientras para las mayores de 75 años se pasó del 86% al 93%. El incremento conjunto del margen intensivo y el extensivo se traduce en que cada vez se medica más y a más “pacientes”, individuos cuyas características se alejan progresivamente de las de aquellos sobre los que se documentó algún beneficio significativo, por escaso que fuera.

Cada vez más la prescripción parece el lógico resultado final del encuentro clínico y, en demasiadas ocasiones, puede suplantarlo o reducirlo a la mera emisión de unas recetas. Prescribir medicamentos es una actividad extraordinariamente frecuente, tanto que entregamos unas 30 recetas cada segundo, todos los días, sus 24 horas. Este frenesí prescriptor se traduce en que España defiende la medalla de plata —sólo por detrás del oro estadounidense— en el Mundial de consumo de fármacos: El SNS facturó el pasado año 958 millones de recetas. Según estimaciones propias, cerca de 200 millones de recetas adicionales fueron prescritas pero no fueron retiradas por los pacientes. Estas cifras omiten las recetas privadas, las de las mutualidades públicas de funcionarios (MUFACE, et al) y los productos de uso hospitalario no dispensados en oficinas de farmacia.

Aunque la casi totalidad de este millardo de recetas fue formalmente prescrito en Atención Primaria (AP), una parte sustancial respondía a la indicación de médicos hospitalarios y especialistas. La “prescripción inducida” es un rasgo idiosincrásico del SNS español que, salvo en estudios concretos, impide conocer las características específicas de la prescripción en “Atención Primaria”. Aun así, entre los hallazgos de los trabajos del Grupo de Investigación en Utilización de Medicamentos en el SNS cabe reseñar que, en los análisis multinivel, el área de salud a la que pertenece cada centro de salud tiende a influir en la variabilidad en algunos fármacos, aunque no en otros. Esto sugiere que la Atención Especializada común a diferentes centros de salud influye muy notablemente en la prescripción de algunos fármacos (por ejemplo, betabloqueantes), pero no tanto en otros que se prescriben masivamente desde AP (por ejemplo, estatinas).
El gasto asociado a esta entusiasta actividad prescriptora aproximaba, en cifras redondas, los 13.000 millones de euros, unos 300 euros por habitante y año. Pese a su visibilidad, el gasto farmacéutico no es el único —ni posiblemente el principal— problema de la prescripción en el SNS. A veces, los medicamentos, incluso en su uso adecuado, producen efectos adversos. Aunque estos efectos son usualmente menores, ocasionalmente pueden llegar a ser graves. También hay medicamentos poco o nada eficaces. Y, otras veces, medicamentos eficaces se emplean inadecuadamente en situaciones en las que no aportan valor, incrementando el riesgo poblacional de efectos adversos sin la contrapartida de aumentar la probabilidad de beneficios clínicos. Dada la masiva exposición de la población a los medicamentos (recordemos: casi 1.000 millones de recetas/año) los riesgos asociados a su consumo adquieren una enorme relevancia desde la perspectiva de la salud pública. Probablemente, superior a la de muchas patologías de alta prevalencia.

El estudio más extenso de cuantos han tratado los problemas relacionados con los medicamentos (PRM) en nuestra Atención Primaria es, sin duda, el APEAS que en 2006 revisó más de 96.000 consultas de diversos centros de salud repartidos por toda España, identificando efectos adversos en una de cada 100 visitas, de los que casi la mitad (el 48,2%) estuvieron relacionados con medicamentos. Respecto a su gravedad, el APEAS clasificó el 64,3% como leves, el 30% como moderados y el 5,7% como graves, estableciendo que un 46% de los efectos adversos eran evitables.

Aunque el porcentaje de efectos adversos pueda parecer reducido, su multiplicación por la actividad del SNS (393 millones de consultas de AP en 2009: Medicina general 225 millones; Enfermería 133 millones; Pediatría 35 millones) revela un panorama muy preocupante. En cifras redondas estaríamos hablando, anualmente, de casi 19 millones de efectos adversos atribuidos a medicamentos, de los que algo más de un millón serían graves y casi la mitad (8,8 millones) potencialmente evitables.

Pacientes sobremedicados (en situaciones de bajo riesgo) pero también inframedicados (en tratamientos de efectividad demostrada), deficientemente informados, seguidos y revisados, ampliamente polimedicados, automedicados y, en un porcentaje no despreciable, sufriendo efectos adversos por los medicamentos que tomaron o por los que dejaron de tomar. No es la fotografía completa de nuestra prescripción que, principalmente, refleja los porcentajes complementarios, los correspondientes a los pacientes correctamente tratados. Pero se trata de problemas que también forman parte de la realidad de la prescripción y del consumo de medicamentos en nuestro país. Y, además, de una realidad en buena parte innecesaria y evitable.

En esta situación parece razonable reclamar, como ahora se hace, una prescripción conservadora, que suponga dar algunos pasos hacia atrás en una senda que no debimos recorrer. Ojalá todas las políticas etiquetables como conservadoras estuvieran tan fundamentadas. Mientras, esperemos que en una sociedad que apoya mayoritariamente la supuesta aplicación del “sentido común” y “lo que dios manda” a asuntos que sí exigen respuestas innovadoras, además de sensatas, ponderadas y justas, el llamamiento a una prescripción de estas características concite tantos o más adeptos.

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(*) Este texto se nutre de dos publicaciones recientes realizadas en colaboración con otros autores:

- Sanfélix-Gimeno G, Peiró S, Meneu R. La prescripción farmacéutica en Atención Primaria. Mucho más que un problema de gasto. En: Ortún V, Dir. La refundación de la Atención Primaria. Madrid: Springer Healthcare; 2011. pp 53-70

- Sanfélix-Gimeno G, Peiró S, Meneu R. La prescripción farmacéutica en atención primaria. Informe SESPAS 2012. Gac Sanit. 2011; doi:10.1016/j.gaceta.2011.09.015

Ricard Meneu para Iniciativa por una Prescripción Prudente

Los autores referidos establecen una serie de principios que deberían caracterizar una prescripción de medicamentos de calidad y segura, conservadora, que no cause perjuicios evitables a los pacientes. El análisis es certero y las propuestas coherentes y útiles, especialmente para los profesionales más jóvenes.

Confieso que no acaba de gustarme el calificativo de “conservadora” para una prescripción de calidad y segura, realizada en un contexto informado y reflexivo acerca de su necesidad y oportunidad. La segunda acepción de la palabra conservadora en el Diccionario de la Real Academiade la Lengua la adscribe esencialmente al ámbito político, a las instituciones y partidos “favorables a la continuidad en las formas de vida colectiva y adversas a los cambios bruscos o radicales”. Es cierto que el diccionario especifica que la oposición se dirige especialmente a este tipo de cambios pero, en nuestra cultura latina tan propicia a la traslación genérica de los términos, es difícil separar el vocablo conservador del de reaccionario y, secundariamente a éste, del pensamiento y actitud opuestos a la innovación, en definitiva al cambio. Conservador era sin duda el Príncipe de Salina protagonista de la novela il Gatopardo, de Lampedusa, un conservador inteligente que preconizaba el cambio superficial que garantizaría la continuidad de lo importante, de los principios en los que se asentaba la sociedad y clase que representaba. No creo que los autores de este magnífico artículo merezcan que se les sitúe en la órbita lampedusiana. Sus reflexiones son críticas en relación a conductas médicas desgraciadamente habituales y propugnan una innovación o cambio que rompa con la rutina continuista de una prescripción no centrada en los intereses y seguridad del paciente. No estamos, por tanto (en mi opinión),  ante un planteamiento terapéutico conservador si no más bien todo lo contrario.

De lo anterior se deduce que mi propuesta sería calificar a la prescripción que se asienta en los principios expuestos por Schiff y cols. como informada, reflexiva y centrada en el paciente. Es un título más largo pero creo sinceramente que, quizás por ello, describe mejor los pilares en que debe basarse este ámbito nuclear de la actividad sanitaria.

La importancia de los principios propuestos por Schiff y cols. se hace aún más patente en el contexto de los sistemas y práctica propios de los países desarrollados, con una cantidad creciente de pacientes con problemas crónicos a los que se prescriben múltiples fármacos y que están en riesgo elevado y constante de presentar efectos secundarios e interferencias medicamentosas potencialmente graves. En los planes y programas de atención a la cronicidad una de las prioridades se centra en lo que ha venido en denominarse “conciliación terapéutica”. La OMS define la conciliación terapéutica como el proceso formal de verificación de la medicación habitual de un paciente en el momento de ingresar en un hospital y su comparación con la nueva medicación prescrita, evitando duplicidades, interacciones o contraindicaciones entre ambos tratamientos. Este concepto abre una nueva vía de reflexión, en mi opinión, no suficientemente desarrollada en el trabajo de Schiff y cols., centrado en el encuentro médico-paciente,  e introduce la coordinación y continuidad asistencial entre los distintos ámbitos y niveles del sistema sanitario como un factor clave para conseguir una prescripción informada, reflexiva y centrada en el paciente. En este marco, el papel de la atención primaria y de la comunicación entre sus profesionales y los de los hospitales de agudos o instituciones de crónicos es esencial.

La conciliación terapéutica implica también el desarrollo de una atención proactiva que pretende anticiparse a los problemas y, si es posible, evitar su aparición y/o consecuencias graves para el paciente.

En definitiva y para finalizar estas breves líneas de reflexión, quiero poner énfasis en la necesidad de no limitarse a mejorar todo el contexto de la interacción del médico (profesional sanitario) con el paciente y contemplar también determinados aspectos de la organización y recursos del sistema de salud si queremos realizar un abordaje integral de la prescripción y sus problemas.

Dr. Amando Martín Zurro para Iniciativa por una Prescripción Prudente

La palabra prudencia viene del latín “prudentia”, y a su vez del latín “pro videntia”, o sea, el que ve por adelantado. Ahora bien, comenzar a practicar la prudencia exige un esfuerzo, es cuesta arriba, pero su cultivo equilibra la pendiente y acaba proporcionando más beneficios que sus contrarios: la impulsividad y las ideas prestadas.

En septiembre de este año Schiff y col han publicado una revisión, de los que  a su criterio, son los principios de una prescripción juiciosa. Los consideran un requisito previo para el uso seguro y apropiado de los medicamentos. Se basan en pruebas experimentales y en lecciones de estudios recientes que demuestran problemas con medicaciones ampliamente prescritas y  ofrecen una serie de consejospara una más cauta y prudente prescripción. En estos se urge a los médicos a:

   1) Pensar más allá de los medicamentos. Por ejemplo considerar la terapia sin fármacos, pues hay abundante literatura que apoya iniciar con medidas no farmacológicas en casos como la hipertensión, diabetes, insomnio, dolor de espalda, artritis y dolor de cabeza. Cabe también buscar las causas subyacentes tratables, porque ¿podría ser resuelto un trauma ocupacional antes de usar un AINE o un acoso moral antes de prescribir un antidepresivo? Además, también es posible una buena prevención, pues mientras metformina retrasa o previene el desarrollo de DM2, los estilos de vida han demostrado que pueden ser más efectivos. Y el abandono del tabaco salva más vidas que la quimioterapia.

   2) Practicar prescripciones más estratégicas (diferir el tratamiento no urgente, evitar cambio no justificado de medicamentos, ser prudentes acerca de usos no probados de medicamentos, y comenzar el tratamiento con un solo fármaco nuevo a la vez).

   3) Mantener una alta vigilancia en relación con los efectos adversos (sospechar reacciones por los fármacos, ser conscientes de síndrome de abstinencia; y educar a los pacientes a anticipar las reacciones).

   4) Ejercitar la precaución y el escepticismo con los fármacos nuevos (buscar fuentes de información no sesgadas, esperar hasta que los fármacos lleven suficiente tiempo en el mercado; ser escéptico acerca de las variables subrogadas en lugar de los verdaderos resultados en salud; evitar el estiramiento imaginario de las indicaciones; evitar la seducción por una elegante farmacología molecular; tener cuidado con los informes selectivos de los ensayos clínicos).

En este punto destacan algunos recientes ejemplos que deben recordar los prescriptores, como: a) el estudio CAST (Cardiac Arryhthmia Suppression Trial), en el que al tiempo que aunque se suprimieron las contracciones ventriculares prematuras con encainida o flecainida, se incrementó el riesgo de muerte prematura; b) el estudio CONCORDE, en el que se mejoraba con zidovudina el recuento de los linfocitos CD4 sin mejorar la supervivencia de pacientes con virus de inmunodeficiencia; c) el estudio CHOIR (Correction of Hemoglobin and Outcomes in Renal Insuffieicncie) y el estudio CREATE (Cardiovascular Risk Reduction by Early Treatment With Epoetin), en los que el aumento de los niveles de hemoglobina con eritropoyetina en pacientes en diálisis se asoció con peores  resultados en salud; d) el estudio ENHANCE (Ezetimibe and Simvastatin in Hipercolesterolemia Ehances Atheriosclerosis Regresión), en el cual  aunque ezetimiba más simvastatina redujeron el colesterol más que simvastatina sola, al mismo tiempo se mantuvo el mismo espesor de la capa íntima media en ambos grupos de pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigótica; situación similar a lo que sucedió con este tipo de pacientes en el estudio RADIANCE, en el que se comparó torcetrapid más atorvastatina frente a atorvastatina sola; e) el estudio ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), en el que aunque el control intensivo de la hemoglobina produjo menores tasas de hemoglobina glicosilada, al mismo tiempo fue asociado a una mayor muerte cardiovascular que con el control convencional; f) el estudio ILLUMINATE, en el que torcetrapid más atorvastatina produjeron un aumento del colesterol HDL y una reducción del colesterol LDL mejores que atorvastatina sola, pero asociándose con un aumento significativo de la mortalidad total y mortalidad CV; g) los estudios CORONA, GISSY y AURORA, en los que rosuvastatina no se asoció con mejores resultados que placebo en mortalidad total, mortalidad CV y morbilidad CV en pacientes en prevención secundaria, a pesar de significativas reducciones en el colesterol LDL.

   5) Trabajar con los pacientes para una agenda compartida (y no ceder automáticamente a los fármacos que solicitan; considerar la no adherencia antes de añadir más fármacos al régimen; evitar reiniciar fármacos que no tuvieron éxito previamente; discontinuar el tratamiento con fármacos innecesarios; y respetar las reservas de los pacientes acerca de los fármacos).

   6) Considerar los impactos más amplios y a largo plazo (sopesar los resultados a largo plazo, y darse cuenta de que la mejora de los sistemas y organización pueden superar los beneficios marginales de los nuevos fármacos).

Los autores concluyen que nada de esto es particularmente nuevo, ni ninguno de los principios es controvertido. Pero tomados juntos representan un cambio en el paradigma de la prescripción, desde el equivocado “más fármacos y más nuevos es lo mejor” al más prudente y certero “menos fármacos y más tiempo testados es lo mejor”. Los clínicos no deben confiar en su intuición ni en variables intermedias cuando haya resultados experimentales en salud con mayor cantidad y calidad de verdad, sino que deben esforzarse en establecer un prudente balance de beneficios menos riesgos cuya magnitud y relevancia clínica justifiquen los inconvenientes y los costes.

Galo A. Sánchez. Oficina de Evaluación de Medicamentos (SES). Cáceres

12 de diciembre
- Introducción
- Cronograma
- Editorial Galo A.  Sánchez

13 de diciembre
- Editorial Amando Martín Zurro

14 de diciembre
- Editorial Ricard Meneu

15 diciembre
Piensa más allá de los medicamentos (principios del 1 al 5) por Pablo Pérez Solís, Albert Planes, Ángel Hernández Merino, Sergio Minué y Mónica Lalanda

16 diciembre
Practica una prescripción más estratégica (6-8) por Sergio Calleja, Carlos Tello Royloa, Ángel Ruiz Téllez, Nuria Mateos, Luis Tobajas y  Luis Palomo.

19 diciembre
Mantente alerta ante la aparición de posibles reacciones adversas a los medicamentos (9 al 11) por Antonio San José, Mónica Vázquez Díaz y Marta Carmona Osorio.

20 diciembre
Aproxímate a los nuevos medicamentos y a las nuevas indicaciones con prudencia y escepticismo (12 al 17) por Txema Coll, Juan Erviti, Agustín Gómez de la Cámara, Santiago Mola, Carmen Suárez Alemán y Eulali Mariñelarena Mañeru.

21 diciembre
Se debe trabajar con los pacientes para establecer objetivos comunes (18 al 22) por Asunción  Rosado, Juan Antonio Garrido San Juan, Mariano Aguayo, Josep Casajoana, Juan Gervas y Roberto Sánchez.

22 diciembre
Valora los efectos del tratamiento de forma amplia y a largo plazo (23 y 24) por Vicente Baos y Pascual Lozano. 

Veintiséis años después de la conferencia de Nairobi, en la que se promulgó el concepto de “uso racional de los medicamentos”, todavía se sigue usando (muchas veces de forma desafortunada) este vocablo para definir las buenas prácticas prescriptoras. Sin embargo como nos recordaba hace poco Albert Figueres, la prescripción dista mucho de ser un acto racional,  lo cual no es en sí bueno ni malo: simplemente que ser racionales no es el objetivo.

Turabian y Pérez-Franco daban un paso más cuando nos revelaban que la meta de la prescripción es “ser útil para la práctica y los pacientes”. Más allá de la racionalidad científica o de la gestión de los recursos, introducimos el hecho social que conlleva el acto de prescribir, que tiene lugar en un contexto clínico y genuino, que supone un encuentro entre personas y que tiene un sentido práctico, singular y subjetivo.

Como tal acto, la prescripción encierra un compromiso. Y como en todo compromiso, lo primero es no dañar, ser honestos, conocer los límites y los riesgos hasta donde estamos dispuestos a llegar y compartir las incertidumbres, mezclando a partes iguales arte, valores y ciencia con humildad y humanidad.

Como si hubieran leído el pensamiento de muchos, unos autores americanos han publicado hace pocas semanas un articulo titulado Principles of conservative prescribing. En él los autores, basándose en una mezcla de estudios científicos y sentido común, anotan y comentan aquellos principios que aseguran una prescripción más conservadora o prudente. Cuando lo leímos pensamos que era un artículo digno de ser conocido por una gran parte de los profesionales de habla hispana involucrados, o no, en el tema.

Os presentamos estos principios de prescripción prudente acompañados cada uno de un compendio de pensamientos, experiencias y anécdotas, cachitos de vidas de personas que lo dan todo por su trabajo al servicio y cuidado de otras personas, y que ha colaborado con total desinterés y entrega para que esta iniciativa vea la luz. Esperamos que os sean útiles y sirvan para enriqueceros tanto como a todos los que las hemos elaborado. Gracias.

Grupo Iniciativa por una Prescripción Prudente (IPP) formado por (en orden alfabético) Rafael Bravo Toledo, Cecilia Calvo Pita, Carlos Fernández Oropesa, Enrique Gavilán Moral y Asunción Rosado López.